Hoitotyön rakenteinen kirjaaminen Turun sosiaali- ja terveystoimen poliklinikoilla

Abstract

Tämä opinnäytetyö on osa Turun sosiaali- ja terveystoimen hoitotyön sähköinen kirjaaminen -käytäntöön implementointi hanketta, joka syntyi valtakunnallisen hoitotyön sähköisen dokumen-toinnin kehittämishankkeen eli HoiDok-hankkeen tuloksena. Turun sosiaali- ja terveystoimen hankkeen tavoitteena oli kehittää kirjaamisen laatua ja yhtenäistää kirjaamiskäytäntöjä sekä parantaa hoitotyön laatua.

Tutkimuksen tarkoituksena on arvioida rakenteisen kirjaamisen nykytilaa Turun sosiaali- ja ter-veystoimen poliklinikoilla sekä verrata tutkimustuloksia aikaisempaan tutkimukseen (kevät 2009). Tutkimuksen tavoitteena on mahdollistaa kirjaamisen kehittymisen seuraaminen poliklinikoilla tarkastelemalla kirjaamisen nykytilaa jatkossakin.

Tutkimusaineisto koostui 40 hoitokertomuksesta, jotka oli kerätty Turun kaupunginsairaalan kaikilta poliklinikoilta. Hoitokertomukset valittiin systemaattista satunnaisotantaa käyttäen. Ai-neisto analysoitiin deduktiivisen sisällönanalyysin avulla, jonka jälkeen tiedot käsiteltiin SPSS Statistics 17.0 –ohjelmalla.

Tämä tutkimus osoittaa, että Turun sosiaali- ja terveystoimen poliklinikoilla ei vielä ole siirrytty systemaattiseen ja rakenteiseen kirjaamismalliin. Tästä johtuen hoitoprosessin eri vaiheet eivät ole nähtävissä poliklinikkojen kirjauksissa. Tutkimustulosten mukaan kirjaaminen poliklinikoilla on puutteellista, eikä merkittävää muutosta ole tapahtunut keväästä 2009. Valtakunnalliseen rakenteiseen kirjaamismalliin siirtyminen ei tapahdu hetkessä ja muutosprosessi on jatkuvaa.

This bachelor’s thesis is a part of the implementation project of the electronic documentation in nursing in the Social and Healthcare Department of Turku which was created as a result of the national development project concerning the electronic documentation of nursing called Hoi-Dok. The aim of the project in the Social and Healthcare Department was to develop the quality of documentation and to standardize documentation practices and improve the quality of nursing.

The purpose of this research is to estimate the current rate of structural documentation in the outpatient departments of the Social and Healthcare Department of Turku and to compare the results to an earlier research in spring 2009. The aim of this research is to make it possible to follow the development of documentation in the outpatient departments by analyzing the state of documentation in the future, too.

The research data consisted of forty nursing reports that had been collected from all outpatient departments of the City Hospital of Turku. The nursing reports were chosen by using systematic random samples. The data was analyzed by using deductive content analysis after which the information was processed by using a programme called SPSS Statistics 17.0.

This research shows that the systematic and structural documentation has not been introduced in the outpatient departments of the Social and Healthcare Department of Turku. This is why the different stages of the nursing process are not shown in the documentation of the outpatient departments. According to the results of this research the documentation in outpatient depart-ments is defective and significant change has not happened since spring 2009. Entering into the national structural documentation model doesn’t happen over night and the changing process is continual.