Hoitajien kokemuksia rakenteisesta kirjaamisesta keuhkosairauksien osastolla

Abstract

Hoitotyön päivittäisen kirjaamisen tarkoituksena on taata potilaan hoidon seuranta ja hoidon jatkuvuus. Kirjaamisen kriteerit on määritelty laissa. Useimmissa sairaanhoitopiireissä on siirrytty manuaalisesta kirjaamisesta sähköiseen ja rakenteiseen kirjaamiseen. Tämä vaatii henkilökunnalta tietoteknisiä valmiuksia sekä ajankäytön hallintaa yhteen sovittaen potilastyön ja kirjaamisen. Opinnäytetyön aihe saatiin Keski-Suomen keskussairaalan keuhkosairauksien osastolta 26. Opinnäytetyön tavoitteena on selvittää hoitajien kokemuksia rakenteisesta kirjaamisesta ja sen käytöönotosta. Tutkimuksen tarkoituksena on antaa työvälineitä kehittää hoidon laatua hoitotyön päätöksenteon prosessimallin mukaisesti. Opinnäytetyö on laadullinen tutkimus ja haastattelut toteutettiin teemahaastattelumenetelmällä. Opinnäytetyöhön haastateltiin kuutta hoitajaa keuhkosairauksien osastolta. Sisällönanalyysimenetelmänä on deduktiivinen lähestymistapa. Hoitajat kokivat, että rakenteinen kirjaaminen selkiytti kirjaamista ja vaikutti myönteisesti hoidon jatkuvuuteen, kun tieto siirtyi tehokkaammin. Myönteisenä koettiin se, että teksti oli helppolukuista ja tieto löydettiin nopeasti. Suurin kielteinen vaikutus näkyi ajankäytössä ja kokemuksissa potilastyöhön käytetyn ajan vähenemisessä. Päätöksenteon prosessimallin näkyminen kirjaamisessa riippui kirjaajasta. Hoidon suunnittelu ja toteutus näkyivät, mutta hoidon arviointi ja hoitotyön diagnoosin muodostaminen jäi vähäiseksi. Käyttöönottovaiheessa hoitajia helpottivat koulutus, itsenäinen opiskelu ja kollegoiden tuki. Käyttöönottoa vaikeuttaneita asioita olivat koulutuksen vähäisyys, muutosvastarinta osastolla, vähäinen tiedotus ja ohjelman keskeneräisyys. Hoitajien mielestä käyttöönottoa olisi helpottanut koulutuksen ja tiedotuksen lisääminen. Kokonaisuutena rakenteista kirjaamista pidettiin hyvänä, eikä siitä haluttu enää luopua.

The purpose of nursing documentation is to assure patient care and continuity of care. The criteria of documentation are defined in the law. Most of the health care districts have moved from manual recording to electronic and structured documentation. This requires more computer skills and time management from the nursing staff because they have to combine patient care and documentation. Topic for this Bachelors Thesis came from the Central Finland central hospital´s ward of lung diseas-es. The object of this Bachelors Thesis is to research nurses experiences about structured documenta-tion and the introduction to it. The purpose of this Bachelors Thesis is to give means to develop the quality of care using the nursing procedure of decision making. This Bachelors Thesis is a qualitative research and the interviews were carried out as the general interview guide approach. Six nurses from the ward of lung diseases were interviewed. The content analysis is deductive method. In the opinion of the nurses, the structured documentation clarified recordings and had a positive effect on continuity of care as information proceeded more effectively. Written text was considered easy to read and information was found promptly. Major negative effect was time management and the experience of reduced time used on patient care. Visibility of the nursing procedure of decision making depended on the recorder. Planning and execution of care were visible but the evaluation of care and nursing diagnosis played a minor part. In the introduction phase, education, independent studying and the support from the colleagues helped the nurses. Insufficient education, objection to change in the ward, lack of information and incompleteness of software complicated the introduc-tion phase. Nurses wished for more education and information so that the introduction phase would have been easier. As a whole, the structured documentation was considered good and the nursing staff didn´t want to forgo it.