Hoitotyön kirjaaminen vuodeosastolla hoitajien kokemana – kyselytutkimus

Abstract

Hoitotyön kirjaamisen tarkoitus on helpottaa hoitotyötä ja sen jatkuvuutta sekä edistää potilasturvallisuutta. Laadukkaasti tehdyt kirjaukset hoidon tarpeesta sekä hoitosuunnitelmasta helpottavat vuoron vaihtuessa seuraavan hoitajan työn aloitusta. Kirjauksilla varmistetaan myös terveydenhuollon ammattilaisen oikeusturva. Opinnäytetyön tarkoitus oli selvittää, millaisia kirjaamiseen liittyviä kehittämisen tarpeita Muuramen terveyskeskuksen vuodeosaston hoitohenkilökunta kokee osastolla. Tavoitteena oli, että hoitohenkilökunta voi hyödyntää opinnäytetyöstäni saatavaa tietoa kirjaamisen käytäntöjen yhtenäistämiseksi ja kehittämiseksi. Opinnäytetyön aineisto kerättiin paperisella kyselylomakkeella, jossa oli 17 kysymystä. Yhteensä 14 hoitotyöntekijää kahdestakymmenestä vastasi kyselyyn. Aineisto analysoitiin käyttäen sekä kvantitatiivisia että kvalitatiivisia menetelmiä. Tuloksista kävi ilmi, että enemmistö kyselyyn vastanneista hoitotyöntekijöistä koki, että kirjaamisen edellytykset ovat osastolla kunnossa ja kirjaamiselle on varattu riittävästi aikaa työpäivästä. Kirjaamisen kehittämiskohteiksi osallistujat mainitsivat hoitosuunnitelmien päivityksen, potilaan toimintakyvyn arvioinnin, selkeämmän kirjauksen potilaan tiedoista ja hoidosta, kaksoiskirjauksen vähentämisen, kuumekurvan käytön tehostamisen, kivun arvioinnin ja kivun hoitotyön kirjaamisen sekä lyhyiden ja ytimekkäiden kirjausten tekemisen yhdessä sovitun mallin mukaisesti. Opinnäytetyön tuloksia voidaan hyödyntää osastolla kirjaamisen kehittämistarpeiden pohdintaan ja käytäntöjen yhtenäistämiseen.

The purpose of documenting nursing procedures is to make nursing care easier, secure its continuity and contribute to patient safety. High-quality documentation of care needs and treatment plans help nurses during shift changes. Documenting also ensures the legal protection of nursing professionals. The purpose of the thesis was to examine what kinds of development needs the nursing staff of the Muurame Health Centre Hospital Ward saw regarding documentation in their work environment. The aim was that the staff could benefit from the information provided by the thesis for standardizing and developing the documentation practices. The data was obtained using a paper questionnaire containing 17 questions. 14 out of 20 nursing professionals answered the questionnaire. Both quantitative and qualitative meth-ods were used in the analysis of the data. According to the results, most of the nursing professionals found the prerequisites for documentation good on the ward. Moreover, there was enough time reserved for documentation during the day. As development targets, the participants named updating treatment plans, evaluating patients´ ability to function, clearer documentation of the patients´ personal details and treatment, reducing duplicate entries, more efficient use of the temperature curve, evaluation of pain and its treatment and making short and efficient entries using a pattern that has been mutually agreed on. The results of the thesis can be utilized in the development of documentation on the ward.