Hoitotyön kirjaamisen nykytila, kirjaamisessa tapahtuneet muutokset ja muutosjohtaminen hoitohenkilöstön kokemana

Abstract

Opinnäytetyössä kartoitettiin hoitotyön kirjaamisen nykytilaa, kirjaamisessa tapahtuneita muutoksia sekä esimiesten muutosjohtamistaitoja liittyen hoitotyön kirjaamisen muutoksiin hoitohenkilöstön näkökulmasta. Opinnäytetyön tutkimusongelmia olivat: ”Miten hoitotyön kirjaaminen toteutuu tällä hetkellä?”, ”Miten hoitohenkilöstö kehittäisi hoitotyön kirjaamista?” ”Miten hoitohenkilöstö arvioi hoitotyön kirjaamisessa tapahtuneet muutokset?” ja ”Millaisina hoitohenkilöstö arvioi esimiestensä muutosjohtamistaidot hoitotyön kirjaamiseen liittyen?”. Opinnäytetyön tavoitteena oli nostaa esille kehitettäviä asioita hoitotyön kirjaamiskäytäntöihin liittyen. Lisäksi tavoitteena on antaa tietoa esimiehille, kuinka hoitohenkilöstö arvioi tulleensa johdetuksi hoitotyön kirjaamisessa tapahtuneiden muutosten yhteydessä, jotta esimiehet voisivat tulevaisuudessa kehittää omia muutosjohtamistaitojaan. Tavoitteena oli myös kirjaamisen laadun parantamisen kautta hoitotyön laadun ja potilasturvallisuuden paraneminen. Opinnäytetyö toteutettiin kvantitatiivisella menetelmällä ja aineisto kerättiin hoitohenkilöstöltä (n=177) sähköisellä kyselylomakkeella. Kyselyn vastausprosentti oli 31,6 % (n=56).

Tulosten mukaan hoitohenkilöstö näkee sähköisen kirjaamisen olevan nykypäivää. Suurin osa hoitohenkilöstä näkee sähköisen kirjaamistavan mahdollistavan laadukkaan kirjaamisen, siitäkin huolimatta, että potilastietojärjestelmissä koetaan olevan useita kirjaamista hankaloittavia tekijöitä. Hoitohenkilöstö kehittäisi kirjaamista luomalla yhtenäiset toimintatavat ja ohjeet kirjaamiseen, kouluttautumalla lisää ja parantamalla työyksiköidensä kirjaamisolosuhteita. Hoitotyön kirjaamisessa tapahtuneiden muutosten jälkeen kirjaamisen koetaan olevan aiempaa laadukkaampaa ja vievän enemmän aikaa. Esimiehen rooli muutosjohtajana kirjaamisen muutoksissa näyttäytyi suppeana ja osallistuminen käytännön muutostyöhön koettiin vähäiseksi. Parannettavaa esimiehen muutosjohtamisessa nähtiin esimerkiksi muutokseen liittyvän keskustelun ylläpitämisessä työyhteisössä, henkilöstön tukemisessa muutoksessa sekä palautteen antamisessa kirjaamisen toteutumisesta muutoksen jälkeen. Muutostyössä parhaiten esimiehet onnistuivat mahdollistamalla kirjaamiskoulutuksen ja siihen pääsyn.

Kirjaamiseen liittyvien yhtenäisten toimintatapojen kehittäminen ja läpikäyminen esimiehen johdolla on tärkeää. Hoitohenkilöstö tarvitsee kirjaamiseen liittyvää koulutusta erityisesti muutosten yhteydessä ja huomiota tulisi kiinnittää enemmän asiakaslähtöiseen kirjaamiseen. Kirjaamisen ajantasainen toteutus on suotavaa mahdollistaa riittävillä resursseilla työyksiköissä

The purpose of this study was to chart the current state of the nursing documentation, the changes in the documentation and the management skills of nurse managers in relation to changes in the documentation of nursing. The aim of the study was to develop nursing documentation. In addition, the aim was to provide information to nurse managers on how the nursing staff feels that they have been led to change in the nursing documentation so that managers can develop their own change management skills in the future. The study was quantitative in nature and the data were collected through electronic questionnaires sent to nursing staff (n=177). The response rate was 32,6 % (n=56).

The results showed that nursing stuff have adopted e-documentation as a natural way to achieve documentation. Most of the nursing staff sees electronic documentation enabling high quality documentation despite of obstacles in patient information systems. The nurse manager`s role in change of documentation appeared to be limited and change management skills need improvement.

Overall our study suggests that developing and exploring coherent procedures in documentation would be important. Educating for documentation and especially custom-oriented documentation is needed. Resources for documentation in work units should be adequate.