Hoitotyön kirjaamisen kehittämisellä kohti parempaa kirjaamista : Toimintatutkimus kirjaamisen kehittämiseksi Coxan vuodeosastolla

Abstract

Kirjatuilla tiedoilla katsotaan olevan merkitystä potilaan päivittäisessä hoidossa. Hyvä kirjaaminen lisää hoitotyön laatua ja on osa potilaan hoitotietojen muodostumista. Lisäksi potilasasiakirjoilla on keskeinen rooli sekä henkilökunnan, että potilaan oikeusturvan kannalta. Tutkimuksen tarkoituksena oli arvioida Tekonivelsairaala Coxan strategian toteutumista hoitotyön kirjaamisessa sekä kartoittaa kirjaamisen nykytilanne Coxan vuodeosastolla. Tavoitteena oli kehittämistyön avulla tuotetun tiedon perusteella kehittää sairaanhoitajien valmiuksia kirjaamisessa. Työn aihevalintaan vaikuttivat kirjaamisen ajankohtaisuus sairaanhoitajien siirtyessä tekemään hoitotyön yhteenvedon Potilastiedon arkistoon. Toimintatutkimuksena toteutetun tutkimuksen aineisto kerättiin Coxan vuodeosaston sairaanhoitajilta kyselyn avulla sekä systemaattisesti havainnoimalla hoitotyön päivittäisiä kirjauksia. Aineisto analysoitiin tilastollisin menetelmin sekä teemoittelemalla kyselyssä saadut avoimet vastaukset.

Tutkimuksen tuloksista selvisi, että kirjaamisen jokaisessa osa-alueessa ilmeni puutteita eikä hoitotyön kansallista kirjaamismallia hyödynnetty. Avoimien vastausten perusteella kirjaamista toivottiin lisäksi yhtenäisemmäksi. Vastaajista kuitenkin lähes puolet (43%) kokivat, että kirjaamisen nykytila oli jo korkealaatuista. Tuloksista selvisi kuitenkin, että esimerkiksi kivun hoidon arviointia sekä mobiililaitteen mahdollisuuksia kirjaamisessa oli hyödynnetty vähän.

Johtopäätöksenä tästä tutkimuksesta voidaan todeta, että laadukasta hoitotyön kirjaamista Coxan vuodeosastolla tulee edelleen kehittää yhtenäisemmäksi ja tarkentaa vuorokohtaisia kirjaamiskriteerejä hoitotyön yhteenvedon siirtyessä Kanta-arkistoon. Myöskään henkilökunnan koulutusta kirjaamisen kehittämiseksi ei tulisi unohtaa. Jatkotutkimuksena esitetään kirjaamisen sisältöön liittyvät tutkimukset sekä myöhemmin hoitotyön yhteenvedon yhtenäisen toimintamallin tarkasteleminen.

High quality of nursing documentation improves nursing quality and it is part of patient nursing documentation and patient daily nursing. The purpose was to evaluate the Coxa Hospital for Joint Replacement strategy compared to nursing documentation practices in Coxa’s ward. The topic of the assignment was influenced by the timeliness of the registration when a nursing summary will be archived to the National health archive. The data were collected by multiple-choice questions and open questionnaires from the Coxa ward nurses and systematically by observing nursing documentation and analyzed by using statistical and thematizing.

The results showed that in every aspect of the book-entry and the national patient data documentation was not exploited. Open-ended questions showed that the documentation should be more consistent. Almost half of respondents felt that nursing documentation is already high quality.

The study showed that the quality of nursing documentation in the Coxa ward need to be further developed and more focused to shift based criteria. It would be important to organize repeated training of nursing structured documentation. Further studies related to the content of the documentation and for example, a review of the integrated approach of the nursing summary could provide a better understanding of the quality of nursing documentation.