HaiPro- ilmoitusten käsittelijän ohjeen vaikutukset KHSHP Leikkaus- ja toimenpideosastolla

Abstract

Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli tutkia, miten Kanta-Hämeen keskussairaalan leikkaus- ja toimenpideosaston HaiPro- ilmoitusten käsittelijöille suunnattu uusittu ohjeistus on muuttanut potilasturvallisuusilmoitusten määriä, reagointiaikoja, käsittelyaikoja ja kehittämistoimenpiteiden määriä. Tutkimusmenetelminä käytettiin tilastollista analyysiä aineistosta, joka poimittiin kokonaisuudessaan vuosilta 2016-2017 suoraan HaiPro-järjestelmästä KHKS:n potilasturvallisuuskoordinaattorin toimesta. Uusi ohjeistus annettiin tammikuussa 2017, joten vuosia 2016 ja 2017 verrattiin tilastollisesti toisiinsa. LOS.lla annettiin henkilöstölle myös HaiPro-aiheista koulutusta kahdesti vuodessa keväällä ja syksyllä vuosina 2016-2017 ja näiden vaikutuksia selvitettiin tutkimuksessa myös.

Tilastoista huomattiin, että ilmoitusmääriin oli tullut uuden ohjeen jälkeen lisäystä 32,2% (59 kpl vuonna 2016 ja 78 kpl vuonna 2017). Reagointiajat olivat samaan aikaan kuitenkin lähes kaksinkertaistuneet, lisäystä keskimääräiseen reagointiaikaan 49 % (keskimäärin 11,42 vrk vuonna 2016 ja 22,58 vrk vuonna 2017). Käsittelyajat puolestaan lyhentyivät 38% (keskimäärin 110,33 vrk vuonna 2016 ja 68,25 vrk vuonna 2017). Kehittämistoimenpiteisiin tuli lisäystä 1 kpl. (33 kpl vuonna 2016 ja 34 kpl vuonna 2017). Vakaviin ilmoituksiin on silti aina reagoitu heti.

Johtopäätöksinä todettiin, että tarjottu koulutus HaiPro:n osalta ja käsittelijän ohje ovat todennäköisesti osaltaan vaikuttaneet ilmoitusmääriin, reagointiaikoihin ja käsittelyaikoihin, mutta niihin on todennäköisesti ollut muitakin vaikuttavia tekijöitä ja mikäli niitä haluttaisiin tarkemmin selvittää, tulisi tehdä aiheenmukainen kyselytutkimus henkilöstölle ja käsittelijöille. Sen sijaan kehittämistoimenpiteissä ei ollut juurikaan tapahtunut muutoksia.

The purpose of this thesis was to study if new handler’s guide of HaiPro-system has improved patient safety in Kanta-Häme Central Hospital Operation Unit. The study aim is to see if HaiPro safety incident reports amounts, response times and handling times have altered. The study is also interested in development measure amounts made in Operation Unit. Statistical analysis was used to analyze material that was handpicked from HaiPro patient safety program. The data used was from years 2016-2017 because the new handler’s guide was implemented on January 2017. Years 2016-2017 were compared with one another. Also in the years 2016-2017 there was training provided to the staff about HaiPro system twice a year. The study aimed also to see if this training was effective or not.

The statistics showed that safety incident amounts were increased after the new handler’s guide 32,2 % (59 pcs in the year 2016 and 78 pcs in the year 2017). However, the response times almost doubled during the same time. Increase of 49 % was seen (on average 11,42 days per month in the year 2016 and 22,58 days per month in the year 2017). Handling times were decreased 38 % (On average 110,33 days in the year 2016 and on average 68,25 days in the year 2017). Development measure amounts was in-creased by 1. (33 pcs in the year 2016 and 34 pcs in the year 2017). However regarding on serious safety incident reports, they were processed at once they were repotrted.

As a conclusion it was made that the provided training to the staff and new handler’s guide were effective on their behalf to increase patient safety on the Operation Unit. However, it was also concluded that they were probably not the only two things that made the difference but in this study it was not clear what other factors were in play. To find out what the other factors are it is essential to make another survey and ask from informants both employees that make the incident reports and incident report handlers to find out what the other factors may have been.