Kivun kirjaaminen hoitotyössä : näyttöön perustuvien hoitosuositusten käyttö kirurgisilla vuodeosastoilla

Abstract

Opinnäytetyön aiheena oli näyttöön perustuvien ohjeistusten mukainen kivun kirjaamisen toteutuminen kahdella kirurgisella vuodesosastolla. Tavoitteena oli tuottaa ajankohtaista tietoa aikuisen potilaan kivun arvioinnin ja hoidon kirjaamisesta, jonka avulla kivun kirjaamista ja hoitotyötä voidaan kehittää eteenpäin. Opinnäytetyö tehtiin työelämäyhteyden aloitteesta yhdessä Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kanssa.

Tutkimuskysymysten avulla selvitettiin kuinka usein kivusta kirjataan, kuinka kivusta kirjataan sanallisesti sekä kuinka potilaan oma kokemus kivusta näkyy kirjauksissa. Tutkimukseen valittiin satunnaisotannalla kaksikymmentä potilasta, joiden potilasasiakirjoja tarkasteltiin yhden vuorokauden ajalta. Tutkimusmenetelmänä käytettiin menetelmätriangulaatiota eli laadullisen sisällönanalyysin ja määrällisen tutkimuksen yhdistelmää.

Kivun arvioinnin ja hoidon kirjaaminen on tulostemme perusteella osin puutteellista. Kivun arvioimisen ja hoidon kirjaaminen ei noudata Pirkanmaan sairaanhoitopiirin (2016) laatimaa ohjetta ja dokumentointi on usein vähäsanaista ja vajavaista. Kivun arviointiin kehitettyjä kipumittareita käytetään vähän ja epäsäännöllisesti. Kivun arviointia ja hoitoa on kuitenkin kirjattu säännöllisesti ja kivun hoitotyön kirjaamista on toteutettu tasaisesti koko vuorokauden ajan.

Tulosten perusteella on tarpeellista yhtenäistää kivun arvioinnin ja hoidon kirjaamista sekä kouluttaa hoitohenkilökuntaa hyödyntämään ohjeistuksia, jotta kirjaaminen on täsmällistä ja jatkuvaa. Yhtenäinen, säännöllinen dokumentointi näyttöön perustuvien ohjeiden mukaan parantaa potilasturvallisuutta ja hoidon jatkuvuutta ja pitää huolen sekä potilaiden että hoitohenkilökunnan oikeusturvasta.

The subject of the thesis is assessment of using evidence-based clinical guidelines in two surgical wards. The thesis was conducted in collaboration with Pirkanmaa Hospital District. The purpose of this thesis was to provide up-to-date data of pain assessment and documentation.

The objectives were to find out how often pain is documented, how pain is described in medical records and how the patient’s own experience of pain comes across in medical records. ¬ The data were collected from the medical records of 20 randomly chosen patients. Medical records were collected over a 24-hour period. The method of the thesis was methodological triangulation, which is a combination of qualitative and quantitative research methods.

It was found that pain assessment and documentation in surgical wards is not in line with the guidelines of Pirkanmaa Hospital District. Pain assessment tools such as pain scales were not used regularly and documentation was lacking in quality. However, pain was assessed and documented regularly during the 24-hour period.

The findings indicate that in order to make documentation of pain continuous and accu-rate, the nursing staff will need to be trained in using the guidelines. Consistent and regular documentation improves patient safety and secures continuity in patient’s care.