Rakenteisen hoitotyön yhteenvedon kirjaamisen kehittäminen osaksi potilaan hoidon jatkuvuuden turvaamista
Korpela, Johanna (2019)
2019
All rights reserved. This publication is copyrighted. You may download, display and print it for Your own personal use. Commercial use is prohibited.
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201904255955
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201904255955
Tiivistelmä
Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli luoda rakenteisen hoitotyön yhteenvedon kirjaamisen malli työvälineeksi hoitohenkilökunnalle. Opinnäytetyön tavoitteena oli lisäksi kehittää Perusturvakuntayhtymä Akselin akuutilla vuodeosastolla hoitotyön rakenteista kirjaamista sekä parantaa asiakaslähtöisen kirjaamisen laatua palvelemaan paremmin potilaiden hoidon jatkuvuutta.
Opinnäytetyön teoriaosuudessa käsitellään hoitotyön kirjaamista säätelevää lainsäädäntöä, rakenteisen kirjaamisen lähtökohtia, hoitotyön yhteenvedon laatimista sekä hoidon jatkuvuuteen liittyviä näkökohtia.
Opinnäytetyö toteutettiin toimintatutkimuksena. Hoitotyön yhteenvetojen arvioimiseksi tehtiin nykytilan kartoitus, jossa kerättiin akuutilla vuodeosastolla 23 potilaan laaditut hoitotyön yhteenvedot kahden viikon ajalta syyskuun ja lokakuun vaihteessa 2018. Kartoituksessa analysoitiin, miten hoitotyön yhteenvetojen kirjaamisessa toteutui rakenteisuus suomalaisen hoitotyön luokituskokonaisuuden mukaisesti ja mitä jatkohoitoa koskevia tietoja oli kirjattu.
Nykytilan kartoituksessa selvisi, ettei rakenteinen kirjaaminen hoidollisen päätöksentekoprosessin mukaisesti toteutunut kaikilta osin ja komponenttien käytössä ilmeni suurta vaihtelua. Hoidon tulokset jäivät yleisimmin kirjaamatta. Keskeiset ongelmat hoitotyön yhteenvedon kirjaamisessa olivat kirjaaminen lääketieteen näkökulmasta, yhteenvetojen rakenteen ja sisällön suuri vaihtelevuus laatijan mukaan sekä potilaan tulotilanteen kirjaamiseen keskittyminen siirtopäivän toimintakyvyn ja jatkohoidon suunnittelun kustannuksella.
Kartoituksen perusteella tehtiin parannusehdotus hoitotyön yhteenvetojen kirjaamiseen ja työyhteisö osallistui kehittämistyöhön vuodeosastolla pidetyissä neljässä työpajassa huhtikuussa 2019. Työpajaprosessin tavoitteena oli rakenteisen hoitotyön yhteenvedon kirjaamismallin luominen sekä hoitohenkilökunnan kirjaamisosaamisen vahvistuminen. Työpajatyöskentelyn pohjalta luotiin vuodeosastolle rakenteisen hoitotyön yhteenvedon kirjaamismalli sekä uusi ohje hoitotyön yhteenvedon kirjaamisen tueksi.
Opinnäytetyön teoriaosuudessa käsitellään hoitotyön kirjaamista säätelevää lainsäädäntöä, rakenteisen kirjaamisen lähtökohtia, hoitotyön yhteenvedon laatimista sekä hoidon jatkuvuuteen liittyviä näkökohtia.
Opinnäytetyö toteutettiin toimintatutkimuksena. Hoitotyön yhteenvetojen arvioimiseksi tehtiin nykytilan kartoitus, jossa kerättiin akuutilla vuodeosastolla 23 potilaan laaditut hoitotyön yhteenvedot kahden viikon ajalta syyskuun ja lokakuun vaihteessa 2018. Kartoituksessa analysoitiin, miten hoitotyön yhteenvetojen kirjaamisessa toteutui rakenteisuus suomalaisen hoitotyön luokituskokonaisuuden mukaisesti ja mitä jatkohoitoa koskevia tietoja oli kirjattu.
Nykytilan kartoituksessa selvisi, ettei rakenteinen kirjaaminen hoidollisen päätöksentekoprosessin mukaisesti toteutunut kaikilta osin ja komponenttien käytössä ilmeni suurta vaihtelua. Hoidon tulokset jäivät yleisimmin kirjaamatta. Keskeiset ongelmat hoitotyön yhteenvedon kirjaamisessa olivat kirjaaminen lääketieteen näkökulmasta, yhteenvetojen rakenteen ja sisällön suuri vaihtelevuus laatijan mukaan sekä potilaan tulotilanteen kirjaamiseen keskittyminen siirtopäivän toimintakyvyn ja jatkohoidon suunnittelun kustannuksella.
Kartoituksen perusteella tehtiin parannusehdotus hoitotyön yhteenvetojen kirjaamiseen ja työyhteisö osallistui kehittämistyöhön vuodeosastolla pidetyissä neljässä työpajassa huhtikuussa 2019. Työpajaprosessin tavoitteena oli rakenteisen hoitotyön yhteenvedon kirjaamismallin luominen sekä hoitohenkilökunnan kirjaamisosaamisen vahvistuminen. Työpajatyöskentelyn pohjalta luotiin vuodeosastolle rakenteisen hoitotyön yhteenvedon kirjaamismalli sekä uusi ohje hoitotyön yhteenvedon kirjaamisen tueksi.