Sähköisen kirjaamisen tuomat muutokset hoitotyön kirjaamiseen : Keski-Suomen keskussairaalan vuodeosastoilla

Abstract

Hoitotyön kirjaamisessa on siirrytty manuaalisesta kirjaamisesta sähköiseen kirjaamiseen. Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä velvoittaa terveydenhuollon organisaatioita liittymään vuoteen 2011 mennessä valtakunnallisten terveydenhuollon tietojärjestelmäpalvelujen käyttä-jiksi.

Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää, kuinka hoitotyön kirjaaminen on muuttunut Keski-Suomen keskussairaalan vuodeosastoilla, kun on siirrytty manuaalisesta kirjaamisesta sähköiseen kir-jaamiseen. Työn tavoitteena oli saada selville, mihin kirjaamisessa pitäisi kiinnittää huomiota ja mitä asi-oita pitäisi kehittää suunnitelman mukaisessa kirjaamisessa sähköisessä muodossa. Opinnäytetyön tu-lokset on mahdollista saada käyttöön osastokohtaisesti, joten niitä voi käyttää apuna oman yksikön kir-jaamisen kehittämisessä. Keskussairaalassa sähköinen kirjaaminen otettiin käyttöön vuoden 2008 syksyl-lä.

Kyselyn aineisto kerättiin strukturoitua kyselylomaketta käyttäen ilman yhtään avointa kysymystä. Kyse-ly koostui kolmesta osa-alueesta, joita olivat hoitotyön yleiset kriteerit, hoitotyön suunnitelman mukai-nen kirjaaminen ja sairaanhoitajien arviointia sähköisen kirjaamisen laadusta. Kysely lähettiin vuodeosas-tojen sairaanhoitajille (n=600). Vastauksia tuli 165 ja vastausprosentti oli 27,5 %. Vastaajat arvioivat väit-tämiä neljäportaisella Likert-asteikolla. Kyselyssä käytettiin samaa mittaria kuin vuonna 2005.

Kyselyn tulosten mukaan sähköiseen kirjaamiseen siirtymisen myötä noin kahteen kolmasosaan väittä-mistä ei ole tullut juurikaan muutoksia. Kaikkiaan hoitotyön kirjaaminen on parantunut viidessä väittä-mässä ja heikentynyt 27 väittämässä. Sairaanhoitajien kirjaaminen hoitotyön yleisiin kriteereihin oli py-synyt lähes samanlaisena. Hoitotyön suunnitelman mukaisessa kirjaamisessa oli tapahtunut huomatta-vaa heikentymistä kahdessa kokonaisuudessa; tulotilanteessa ja hoitotyön arvioinnissa. Hoitotyön aut-tamismenetelmien kirjaamisessa toteutuu vain minimi. Yli puolet sairaanhoitajista arvioi sähköisen kir-jaamisen tuoneen laatua hoitotyön kirjaamiseen. Kyselyn tuloksiin vaikuttaa sairaanhoitajien osaaminen ja sähköisen kirjaamisenalustan tuomat muutokset kirjaamiseen sekä vielä osittain manuaalinen kirjaa-minen sähköisen kirjaamisen rinnalla.

The recording of data in nursing has been transferred from manual to electronic recording of data. The law reffering to the electroninc handling of data obligates the organizations of public health care system to join as users of the public health care information system.

The intention of this bachelor's thesis was to sort out how the data registration in nursing has changed at the ward-level in the Central Finland Central Hospital, when the data registration has been transferred from manual to electronic. The aim of this work was to clarify what aspects should be noticed and im-proved in the electronic data registration of the care process. The results of this diploma work can be used on different wards, so they can represent a support for the development of the electronic writing for dif-ferent wards. In the Central Finland Central Hospital the electronic data registration has been imple-mented in the autumn of 2008.

The material has been collected using structured questionnaire, without any open questions. The questio-naire consisted of three parts, which represented the main criterions, writing according to nursing plan-ning and the evaluation of the quality of the electronic writing, given by nurses. The questionnaire has been sent to the nurses from different wards (n= 600). The number of the received answers was 165, in percents 27,5%. The respondents appreciated using gradual Likert-scale. In the questionnaire has been used the same indicator as is was used in 2005.

Concordant to the results obtained, after tranferring to electronic writting, two thirds of the statements remained almost unchanged. In all the data registration in nursing was considered as improved in five statements and weakened in 27 statements. The enrollment of nurses related to the most common criteri-ons remained almost the same. In the registration according to nursing planning a remarkable degrada-tion happened regarding two aspects: the arriving circumstances and the nursing evaluation. The helping methods in data registration in nursing materializes at the minimum. Over half of the nurses estimated that the electronic data registration has emprooved the data registretion in nursing. The results of the questionaire are influenced by the nurse’s knowhow and by the changes brought by the base for the elec-tronic data registration and by using partially also the manual data registration.