Kivunhoidon kirjaaminen terveyskeskuksen sairaalassa : Retrospektiivinen asiakirja-analyysi hoitajien kivunhoidon kirjaamisesta

Abstract

Hoitotyön kirjaamisen viimeisin suurin muutos on ollut siirtyminen sähköiseen kirjaamiseen. Sähköisen kirjaamisen tulee tapahtua rakenteisesti ja systemaattisesti. Uuden kirjaamismallin tarkoituksena on yhtenäistää kirjaamista kansallisesti ja eri ammattiryhmien välillä sekä parantaa hoidon laatua ja jatkuvuutta. Aiemmissa kivunhoidon kirjaamista käsittelevissä tutkimuksissa on todettu puutteita kirjaamisessa. Parhaiten kirjataan lääkkeellinen kivunhoito. Kivun arviointia, kivunhoidon perustelua ja hoidon vaikuttavuutta kirjataan niukasti. Opinnäytetyö on osa eNNI –hanketta, jonka tarkoituksena on kehittää hoitotyön kirjaamista. Opinnäytetyössä tutkitaan erään terveyskeskuksen sairaalan kivunhoidon kirjaamisen toteutumista. Tarkoituksena oli kartoittaa tutkittavan yksikön kivunhoidon kirjaamisen nykytila. Tutkimus toteutettiin retrospektiivisellä asiakirja-analyysillä. Asiakirjoista haettiin vastauksia teoreettisesta viitekehyksestä luotuihin kysymyksiin kivunhoidon kirjaamisesta. Puolen vuoden ajanjaksolta valittiin satunnaistetusti kaksi vuorokautta, jolloin saatiin analysoitavaksi 59 asiakirjaa. Tutkimustulokset olivat samansuuntaisia aiempien tutkimustulosten kanssa. Kivusta tai kivuttomuudesta oli merkintä vajaassa kolmanneksessa asiakirjoista. Parhaiten kirjataan annettu lääke ja sen määrä, antotapa sekä antoajankohta. Harvoin kirjataan yksilöllinen ja lääkkeetön kivunhoito sekä kivunhoidon arviointi. Kivun kuvailua ja kivunhoidon vaikuttavuutta kirjataan hyvin harvoin. Perusteluja käytetystä hoitomenetelmästä ei kirjata lainkaan. Yleisesti ottaen kivunhoidon kirjaaminen on melko heikkoa ja rakenteinen, systemaattinen kirjaaminen ei toteudu sille asetetuin kriteerein.

The latest vast change in nursing documentation was shift to electronic documentation. The electronic documentation should be structured and systematic. The purpose of the new documentation pattern is to equalise documentation nationally and between different professions. The purpose is also to improve the quality and the continuity of the nursing. Previous studies of documentation of the pain management have discovered lack of documentation. Medical pain management is documented best. Evaluation of the pain, argumentation of the pain management and the efficacy of the management are barely documented. The Thesis is part of the eNNI –project which purpose is to enhance nursing documentation. Documentation of pain management in a health-care centre’s hospital is studied in this bachelor’s thesis. The purpose was to survey the state of the documentation of the pain management in the unit that is studied. The method used was retrospective analyse of documents. The documents were searched for the answers to questions created from the theoretical frame of references. Two days from the past six months were randomly picked. This gave 59 documents to analyse. The results of the study were similar to the results of the previous studies. Nearly one third of the documents included a record of pain or patient with no pain. The medicine and the amount that was given, the route and the time of the delivery were documented the best. Individual pain management, non-pharmacological pain treatment and evaluation of the pain management were documented rarely. Describing of the pain and efficacy of the pain management were documented scarcely. There was no documentation of argumentation of the pain management at all. Generally speaking the documentation of the pain management is rather poor and the structured, systematic documentation is not fulfilled in its’ regulations.