Kirjaamisen kehittämistehtävä Porin kaupungin päivystysyksikössä

Abstract

KIRJAAMISEN KEHITTÄMISTEHTÄVÄ PORIN KAUPUNGIN PÄIVYSTYSYKSIKÖSSÄ

Suomi-Tomperi Ulla ja Taivassalo Linda Satakunnan ammattikorkeakoulu Hoitotyön koulutusohjelma huhtikuu 2011 Ohjaaja: Taavela Raija Sivumäärä: 54 Liitteitä: 6

Asiasanat: eNNI2-hanke, kirjaaminen, hoitotyön prosessi, päivystysyksikkö ______________________________________________________________ Työmme tavoitteena oli kartoittaa yhteistyökumppanimme, Porin perusturvayksikön terveyskeskuksen päivystyksen kirjaamiskulttuuria ja poimia esiin nousseista kehi-tyskohteista yksi tarkemmin analysoitavaksi. Kartoituksen toteutimme päivystyksen hoitajille jaetun avoimen kyselylomakkeen avulla. Kyselylomake jaettiin 22 sairaan-hoitajalle / lähihoitajalle. Vastausprosentti oli 50 %. Saaduista vastauksista teimme sisällön analyysin. Esille nousi Effica-potilastietojärjestelmän hoitokertomuksen ot-sikoiden käyttö, joka koettiin haastavaksi. Päätimme tehdä jatkotutkimuksen otsikoi-den käytöstä ja hoitotyön prosessin näkyvyydestä analysoimalla 40 potilasasiakirjaa.

Potilasasiakirjojen arvioinnin toteutimme kaksivaiheisena prosessina. Ensimmäisen arviointikriteeristön kehitimme lain 159/2007 pohjalta, huomioiden päivystysympä-ristön erityispiirteitä. Toisessa arvioinnissa kiinnitimme huomiota miten kirjaamisen kautta välittyy kokonaiskuva potilaan tilanteesta ja hoidosta.

Kirjaaminen oli asianmukaista eikä epäselviä ilmauksia juurikaan ollut. Potilasasia-kirjoista välittyi kokonaiskuva potilaan tilanteesta ja hoidosta. Sen sijaan aineistosta nousi esiin erityisesti hoitajien tekemien kirjauksien vähyys. Tästä johtuen hoitotyön prosessi ei lain määrittelemin kriteerein kirjauksista välittynyt.

DEVELOPEMENT PROJECT OF RECORDING IN THE EMERGENCY ROOM OF CITY OF PORI

Suomi-Tomperi Ulla ja Taivassalo Linda Satakunnan ammattikorkeakoulu, Satakunta University of Applied Sciences Degree Programme in Nursing April 2011 Supervisor: Taavela Raija Number of pages: 54 Appendices: 6

Keywords: eNNI2-project, recording, nursing process, emergency room ______________________________________________________________ The objectives of our work were to survey recording culture in the health center´s emergency room of elementary care unit of Pori which was our affiliate. And to ex-tract a subject emerging in the survey that we would analyze thoroughly.

We executed our survey by delivering a open questionnaire to the nurses of the emergency room. The questionnaire was delivered to twenty two nurses. Fifty per-cent of them replied. From the contents of the questionnaire we made an assay. The use of captions in treatment report when recording with Effica patient information system was considered challenging. We decided to make a follow up research con-cerning the use of captions and the visibility of nursing process in treatment report by analyzing 40 patient recordings.

The analysis of the patient recordings we executed in a two phased process. We created two sets of criteria to assess the patient recordings. The first was based on the law 159/2007 and it took into consideration the attributes of an emergency room. The second was to assess how the general view of patient condition and treatment could be perceived from the patient recordings.

The recording was appropriate and there were only few incoherent statements. The general view of patients condition and treatment came across well in the patient re-cordings. However, a lack of recordings made specially by nurses arose from the ma-terial. Hence, the nursing process did not come across according to the law from the patient recordings.