Hoitotyön rakenteinen kirjaaminen kotihoidossa

Abstract

Systemaattinen hoitotyön kirjaaminen tarkoittaa kirjaamista sähköisissä potilastietojärjestelmissä rakenteisesti, päätöksenteon prosessimallin mukaan. Kirjaamisessa käytetään tarkoitukseen kehitettyä luokituskokonaisuutta. eNNI- hankkeessa kansallisesti yhtenäisen hoitotyön kirjaamisen mallin käyttöön oton osaamista ja käytäntöön juurruttamista toteutetaan terveydenhuollon organisaatioiden ja ammattikorkeakoulujen yhteistyössä vuosina 2008-2012. eNNI 2- hankkeen tavoitteena on alueellinen rakenteisen kirjaamisen kehittäminen. Mukana olevia työyhteisöjä tuetaan kehittämään kirjaamisen osaamista näyttöön perustuen. (eNNI- hankekuvaus 2010). Opinnäytetyö on osa eNNI 2- hanketta. Mukana olevassa kotihoidossa on menossa siirtymävaihe rakenteiseen kirjaamiseen, jonka tulee olla käytössä vuoden 2010 loppuun mennessä. Kotihoidossa korostuu asiakaslähtöisyys sekä voimavarojen ja toimintakyvyn kuvaus. Hyvä ja ajantasainen hoito- ja palvelusuunnitelma on kaiken kirjaamisen perusta. Siirtymävaiheessa tarvitaan tietoa kirjaamisen vaatimuksista, tavoitteista, sisällöstä ja laatukriteereistä. Opinnäytetyön tavoite on koota tarvittava teoreettinen tieto rakenteisesta kirjaamisesta. Opinnäytetyötä ohjaava kysymys on: Millaista on hyvä ja riittävä hoitotyön kirjaaminen. Menetelmänä on käytetty kirjallisuuskatsausta, jonka pohjalta laaditaan opas kirjaamisen toteuttamiseen. Kirjallisuuskatsauksen keskeisten tulosten mukaan kirjaaminen ei ole potilaskeskeistä vaan käytettyjä hoitotyön menetelmiä kirjataan eniten. Kirjaamisen perusta, hoitotyön päätöksenteon prosessimalli ei ole hallussa. Hyvä kirjaaminen on potilaskeskeistä, lakien ja asetusten mukaista, selkeää ja ytimekästä sekä informatiivista. Kirjaamisen, kuten hoitotyönkin tulee olla näyttöön perustuvaa.