Perioperatiivisen hoitotyön kirjaamisen kehittäminen

Abstract

Opinnäytetyön aiheena oli perioperatiivisen hoitotyön kirjaamisen kehittäminen. Terveydenhuoltohenkilöstön tarvitsema, potilaan hoitoa koskeva tiedonsaanti turvataan ainoastaan selkeällä ja loogisella kirjaamisella. Valtakunnallisesti on määritelty keskeiset hoitotiedot eli ydintiedot, jotka kuvaavat oleelliset hoidossa tarvittavat tiedot yhdenmukaisella tavalla. Tulevaisuudessa nämä tiedot kirjataan kaikissa kertomusjärjestelmissä samalla tavalla. Tavoitteena tällä uudistuksella on hoitotyön kirjaamisen ja samalla koko hoitotyön laadun takaaminen.

Aineisto opinnäytetyöhön kerättiin hoitohenkilökunnalta tulevaisuusverstaan aikana, joka pidettiin syksyllä 2010. Kehittämistehtävinä oli kuvata mikä on kirjaamisen nykytilanne Satakunnan keskussairaalan leikkausosaston heräämössä, millaista kirjaamisen halutaan tulevaisuudessa olevan ja miten haluttuun tulevaisuuden kuvaan päästäisiin. Valitsemalla tulevaisuuden tutkimus kehittämismenetelmäksi pyrittiin lisäämään tulevaisuutta koskevaa ymmärrystä ja herättämään osallistujien mielenkiintoa kirjaamisen kehittämiseen yhteisten visioiden luomisella. Lähestymistapa opinnäytetyössä oli ohjaava ja tulevaisuuteen katsova.

Lähtökohtana opinnäytetyölle, olivat keskustelut hoitohenkilökunnan kanssa. Opinnäytetyön näkökulma on hoitajien omaan kokemukseen ja käytännön työhön pohjaava eli empiirinen. Opinnäytetyö osoitti, että tulevaisuudessa käyttöön tulevalta sähköiseltä kirjaamiselta sairaanhoitajat odottavat oman työnosuuden näkyviin tulemisen lisäksi kommunikaation ja informaation kulun helpottumista oman työyksikön sisällä ja myös eri osastojen välillä.

Opinnäytetyön tuloksena saatiin konkreettisia toimenpide-ehdotuksia kirjaamisen kehittämiseksi Satakunnan keskussairaalan leikkausosaston heräämössä. Jatkokehittämisessä voidaan myös käyttää hyväksi tulevaisuusverstaassa syntyneitä tavoitetilan kuvauksia.

The purpose of this thesis was development of the perioperative nursing documentation. The information regarding patient’s treatment showed that health care personnel needs should only be secured in clear and logical documentation. National guidelines are already in place which describe essential basic information or the nursing minimum data set that is required for treatment in a uniform manner. However, in the future it is proposed that this data should be recorded in all record systems in the same way. The goal in this reform is to guarantee the quality of nursing documentation and, at the same time, the quality of nursing as a whole.

The data for this thesis was collected from the nursing staff during the future workshop, which took place in autumn 2010. Development tasks were to describe the present situation regarding documentation in the recovery room of Satakunta Central Hospital´s surgical ward, to outline the kind of documentation which would be required for the future and to explore methods for achieving this desired vision for the future. By choosing future research as a development method, the aim was to increase the understanding of the future and to raise the participants’ interest in developing the documentation by creating a common vision. Consequently, the approach of the thesis was both directive and forward-looking.

Discussions with healthcare professionals formed the starting point for this thesis. The outlook of the thesis was based on the nurses’ individual experience and practical work, therefore it is empirical. This thesis showed that, in the future upcoming electronic documentation is expected to make the nurses’ own work more visible, thereby ensuring transparency of communication and the flow of information both in their individual units and also between different departments.

This thesis resulted in concrete proposals for the improvement of documentation in Satakunta Central Hospital’s surgical wards recovery room. The findings of the future workshop generated descriptions of a desired future vision which may also be useful for further development.