Rakenteisen kirjaamisen toteutuminen terveyskeskussairaalan vuodeosastolla

Abstract

Hoitotyön rakenteinen kirjaaminen vie ison osan ajasta ammattihenkilöillä terveydenhuollossa. Hoitotyön rakenteiseen kirjaamiseen on kehitetty oma kansallinen kirjaamismalli. Kirjaamismallin tarkoituksena on yhtenäistää kirjaaminen niin erikoisairaanhoidossa kuin perusterveydenhuollossa ja julkisella sekä yksityisellä sektorilla. Yhtenevä, systemaattinen ja rakenteinen tapa kirjata parantaa potilasturvallisuutta, hoidon jatkuvuutta, työhyvinvointia, ammattihenkilöiden ajankäyttöä työssä, potilaan ja työntekijä oikeusturvaa, tiedon uudelleen käytettävyyttä ja siitä on hyötyä myös organisaatiotasolla esimerkiksi hoidon laadun arvioinnissa.

Opinnäytetyön tarkoituksena oli kartoittaa hoitotyön rakenteisen kirjaamisen taso eräässä terveydenhuollon organisaatiossa. Työn tehtävänä oli selvittää, miten rakenteinen kirjaaminen toteutuu organisaatiossa, ja millaisia puutteita rakenteisessa kirjaamisessa esiintyy. Tavoitteena oli edistää potilasturvallisuutta, hoidon jatkuvuutta ja ammattihenkilöiden ajankäyttöä työssä. Opinnäytetyö toteutettiin yhteistyössä erään perusterveydenhuollon terveyskeskussairaalan vuodeosaston kanssa. Työ oli laadullinen ja aineisto analysoitiin hoitotyön kirjaamisen auditointimallilla. Aineistona käytettiin 16 potilaan hoitotyön kirjauksia ja hoitotyön suunnitelmia seitsemän päivän ajalta aamu- ja iltavuoroista.

Opinnäytetyön tuloksissa oli havaittavissa suurta hajontaa, sillä tuloksissa esiintyi sekä lain vaatiman tason alittavia että kiitettävälle tasolle yltäviä potilaskirjauksia. Toteutusta oli kirjattu paljon, mutta arviointia heikosti. Arviointia oli kirjattu paljolti myös toteutukselle varattuun kohtaan. Hoitotyön suunnitelmat olivat puutteellisia, ja niitä oli hyödynnetty huonosti kirjaamisessa. FinCC-luokituksen käyttö oli haastavaa. Tulokset ovat samansuuntaisia kuin muissa vastaavissa tutkimuksissa on havaittu. Rakenteisen kirjaamisen havaittiin toteutuvan keskimäärin tyydyttävällä tasolla.

Työn tuloksia voidaan hyödyntää kirjaamisen kehittämissuunnitelman laatimisessa. Lisää tutkimusta kuitenkin vaaditaan. Ammattihenkilöt ja organisaatio hyötyisivät myös kirjaamisen koulutuksesta ja sen jälkeisestä samankaltaisesta tutkimusinterventiosta auditointimallia käyttäen.

Structured nursing documentation carries a big part of nurse’s work. A national nursing documentation model has been developed in national health projects. The national nursing documentation model’s purpose is to unify the documentation between primary health care and secondary care but also between community and private health care services. Unified, consistent, systematic and structured way of documenting improves patient safety, continuity of care, work well-being, professionals time management, patient’s and professional’s legal protection, reusability of knowledge and it could benefit the organization’s evaluation of quality of care.

This bachelor’s thesis objective was to investigate the level of structured nursing documentation in a health care organization. The purpose of the thesis was to find out how the structured nursing documentation is carried out in the organization and what kind of deficiencies appear in the structured nursing documentation. The aim of the thesis was to improve patient safety, continuity of care and professional’s time management in work. The thesis was carried out in cooperation with a primary health care center’s hospital ward. The method of the thesis was qualitative and the analysis was performed using the nursing documentation auditing model. The sample of the thesis consisted of 16 patients’ structured nursing records and nursing care plans collected from morning and night shift in a day seven-day period.

A great deal of variety was found in results since there were found medical records both above the level required by law and reaching excellent level. Implementation of care was well documented while evaluation of care was not. Evaluation was often documented amongst implementation of care. Nursing care plans were deficient and poorly utilized in documenting. The use of Finnish Care Classification appeared challenging. The results are aligned with other studies. Structured documentation was on average satisfactory.

The results of this thesis can be used in creating a development plan for documenting. However further research of documenting is needed. The professionals and the organization could benefit of training documenting and performing a similar study or intervention afterwards.