Arvioinnin kehittäminen hoitotyön kirjaamisessa Jyväskylän terveyskeskussairaalassa

Abstract

Opinnäytetyö on tehty osana kansallista eNNI-hanketta, jonka tavoitteena oli kehittää hoitotyön rakenteista kirjaamista ja auttaa yhteistyöosaston henkilökuntaa omaksumaan systemaattisen kir-jaamisen mallin osaksi hoitotyön käytäntöä. Opinnäytetyö on osa paikallista eNNI – osahanketta kaksi, joka toteutettiin yhteistyössä Jyväskylän terveyskeskussairaalan yhteistyöosaston ja Jyväskylän ammattikorkeakoulun välillä. Opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää kirjaamisen kehittämiskohde ja luoda uusi ja käytännöllinen toimintamalliehdotus kirjaamisen kehittämiselle yhteistyöosastolla. Lisäksi pyrittiin tekemään toimintamalliehdotuksesta sellainen, että sitä voitaisiin käyttää apuvälineenä uusien työntekijöiden perehdyttämisessä. Työn tavoitteena oli saada työyhteisö sitoutumaan toimintamalliehdotukseen, ja että se voisi hyödyntää sitä omien resurssiensa puitteissa. Opinnäytetyö on luonteeltaan toiminnallinen ja sen runkona on sovelletusti käytetty Engeströmin (2004) ekspansiivisen oppimisen mallia. Yhteistyöosaston kirjaamisen nykytilanteen kartoittamiseksi tutustuttiin osaston kirjaamiskäytänteisiin perehtymällä osaston potilasasiakirjoihin ja osaston kirjaamistapaan. Lisäksi osaston työntekijöitä haastateltiin. Alkukartoituksen jälkeen kehittämistä kaipaavaksi kirjaamisen osa-alueeksi valittiin yhdessä yhteistyöosaston kanssa hoitotyön arvioinnin kirjaaminen. Kirjaamisen nykytilanteen kartoituksen ja teoriatiedon keruun jälkeen kehitettiin yhdessä yhteistyö-osaston kanssa kirjaamisen apuvälineeksi tarkistuslista, jonka avulla työntekijät pystyivät kirjatessaan tarkistamaan, onko tarvittavat asiat kirjattu. Tarkistuslista sisälsi sekä hoitotyön tavoitteiden että hoitotyön arvioinnin kirjaamisen periaatteita. Yhteistyöosasto otti tarkistuslistan koekäyttöön kuukauden ajaksi, jonka jälkeen yhteistyöosaston osastonhoitaja keräsi työntekijöiltä suullista palautetta listasta. Palautteen mukaan tarkistuslistaa oli koekäytön aikana käytetty kirjaamisen apuvälineenä ja siitä koettiin olleen hyötyä erityisesti hoitotyön arvioinnin kirjaamisessa. Lisäksi potilaslähtöisyyden oli koettu lisääntyneen kirjaamisessa yleensä.

This thesis was a part of the national eNNI-project, which aimed to develop standardized documentation in nursing and to help the staff of the co-operative ward to assimilate a systematic documentation model as a part of nursing practice. This thesis was a part of the local eNNI-project that was executed in co-operation with Jyväskylä Health Centre Hospital’s co-operative ward and JAMK University of Applied Sciences. The purpose of the thesis was to define a specific development target in the documentation process and to create a new and practical pattern for documentation. The purpose was also to create a pattern of documentation that could be used as a tool when orientating new employees. The aim of the thesis was that the co-operative ward’s personnel would commit to using the tool within the limits of their resources. The nature of the thesis was functional and its structure was an application of Engeström’s (2004) model of expansive learning.

In order to define the co-operative ward’s present state of nursing documentation, the documentation practices were studied by exploring the ward’s patient records and their ways of documentation. In addition, the personnel were interviewed. After defining the present state, a decision was made together with the head nurse that the specific development target was the documentation of evaluation. Based on the definition of the present state and on the collection of theory-based in-formation a check list as a tool for documentation was developed together with the co-operative ward. The list helps the personnel to check whether the required matters have been documented. The check list included documentation principles related to both the objectives and evaluation of nursing.

The co-operative ward tested the check list for a month, after which the head nurse collected feed-back from the personnel. According to the feedback, the check list had been in use during documentation as a tool and it was found useful especially in the documentation of nursing evaluation. It was also found to have increased patient-centred approach in overall documentation.