Paltanpuiston palvelukeskuksen kirjaamisen ja raportointikäytäntöjen kehittäminen

Abstract

Terveydenhuollon toimintaympäristöissä sekä suullinen että kirjallinen kommunikaatio on tärkeä tekijä potilas- ja työturvallisuuden kannalta. Rakenteisen kirjaamisen avulla tuetaan suunnitelmallista ja päivittäistä hoitotyötä sekä henkilöstön tiedonkulkua vuoronvaihtojen välillä. Hoitotyön prosessimallin mukaisia ydintietoja kuvattaessa hoitoprosessin eri vaiheiden kirjaaminen tapahtuu kansallisesti määritetyllä tavalla käyttämällä Finnish Care Classification (FinCC) -luokituskokonaisuutta.

Tämä kehittämisprojekti tehtiin Paltanpuiston palvelukeskuksessa, jossa ikäihmisten ympärivuorokautisessa asumispalveluyksikössä on neljä eri osastoa ja hoitotyön kirjaaminen tapahtuu Lifecare-potilastietojärjestelmään. Organisaatiossa tehdyn esiselvityksen perusteella asiakkaiden hoitosuunnitelmissa, päivittäiskirjaamisessa sekä vuoronvaihtoraporteissa oli vaihtelevuutta eri osastojen välillä.

Tämän kehittämisprojektin tarkoituksena oli kehittää henkilökunnan kirjaamis- ja raportointikäytäntöjä. Tavoitteena oli, että projektin lopputuloksena hoitotyötä kirjataan ja siitä raportoidaan yhteneväisen mallin mukaisesti kaikilla neljällä osastolla, jotta tiedot ovat yhtenäisiä ja vertailukelpoisia sekä paremmin haettavissa ja löydettävissä.

Kehittämisprojektin tutkimuksellisessa osuudessa henkilökunnalle tehtiin kysely nykyisistä kirjaamis- ja raportointikäytännöistä sekä niissä koetuista ongelmista hoitajien itsensä arvioimana. Esiselvityksessä tehtyjen havaintojen, kyselytutkimuksen toteutuksen, tulosten analysoinnin sekä kirjallisuuskatsauksen perusteella henkilökuntaa koulutettiin ja heidän kanssaan suunniteltiin yhdessä ryhmätyöskentelyn menetelmin hoitoprosessin mukainen kirjaamisen ja raportoinnin malli kansallisesti sovittujen rakenteiden ja hoitosuositusten avulla. Lisäksi laadukkaamman kirjaamisen ja raportoimisen tueksi kirjaamisrauhaa ja tiedon kulkua lähdettiin parantamaan kirjaamistyöryhmän avulla sekä työvuorosuunnittelun ja työtapojen kehittämisellä.

Vaikka kehittämisprojektin tuotoksena syntynyt malli on kehitetty tätä organisaatiota varten, voidaan mallia kuitenkin hyödyntää samankaltaisissa ympärivuorokautista hoitoa ja hoivaa tarjoavissa asumispalveluyksiköissä.

In public healthcare, both oral and written communication are important factors for patient and occupational safety. An electronic documentation model supports systematic and daily nursing care and communication of personnel during shift changes. When documenting the core nursing data, as classified in the nursing process model, each step of the nursing process is documented in accordance with the national Finnish Care Classification system (FinCC).

This development project was conducted in the Paltanpuisto Service Centre for the Elderly, which is a long-term care unit with four different departments, where nurses enter data on the care given to a patient in the Lifecare patient record system. Preliminary observations were conducted throughout the organization, and it was noticed that the personnel’s practices regarding documentation of nursing care plans, daily documentation and reporting during shift changes varied across different departments.

The purpose of this development project was to improve documentation and reporting practices of the personnel. The target is that daily work of nursing is documented and reported according to the consistent model across all four departments, in order to make data more unified and comparable, as well as more traceable and findable.

In the research part of this development project, the personnel were surveyed regarding the current documenting and reporting practices and any related issues experienced by the nurses. Based on the preliminary observations, the survey, the analysis of the results, and the literature review, the personnel were trained more and a new documentation and reporting model accordant with the nursing process was created as a teamwork, utilizing the nationally agreed electronic documentation model and evidence-based practices. In addition, to support better documenting and reporting practices, a documentation team was created and development of shift planning and working practices was started, with the intention to tranquilize the area used for documentation and to improve communication.

Although the model produced in this development project was originally developed for this particular organization, the same model can also be utilized in other similar long-term care units.