Rikkinäisen puhelimen syndrooma : Tiedonkulun ongelmat potilasturvallisuusriskinä
Leminen, Outi (2020)
Leminen, Outi
2020
All rights reserved. This publication is copyrighted. You may download, display and print it for Your own personal use. Commercial use is prohibited.
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2020060917947
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2020060917947
Tiivistelmä
Haittatapahtumat potilaan hoidossa aiheuttavat sekä inhimillistä kärsimystä että ylimää-räisiä kuluja. Potilasturvallisuutta on tutkittu laajasti, viime vuosina erityisesti tiedonkulun turvallisuuden tutkimukseen on panostettu. Vaikka sähköiset järjestelmät ovat kehittyneet, ongelmia tiedonkulussa esiintyy edelleen. Inhimillisten tekijöiden merkitys haittatapahtu-mien synnyssä on huomioitu kansainvälisestikin. Terveydenhuollon toimintaa kehitetään jatkuvasti, jotta minimoitaisiin inhimillisten tekijöiden vaikutus ja parannettaisiin potilas-turvallisuutta.
Kehittämistyön tarkoituksena on kartoittaa, mitkä potilasturvallisuuspoikkeamat toistuvat Haartmanin sairaalassa. Poikkeamat, jotka useimmin toistuvat, ovat myös toistuva riski potilasturvallisuudelle. Tarkoituksena on kehittää toimintaa poikkeamailmoitusten pohjal-ta ja sen kautta tavoitteena on parantaa potilasturvallisuutta.
Opinnäytetyö toteutettiin sekä laadullisena että määrällisenä tutkimuksena. Tutkimuksen pääpaino oli laadullisessa tutkimuksessa. Aineisto kerättiin HaiPro-järjestelmästä. Aineis-to koostui HaiPro-järjestelmään vuonna 2017 Haartmanin sairaalan vuodeosastoilla 3, 4 ja 6 tehdyistä ilmoituksista (n = 273). Laadullinen aineisto käsiteltiin induktiivisella sisäl-lön analyysilla.
Opinnäytetyön tuloksista käy ilmi samoja tiedonkulun haittatapahtumien riskitekijöitä, joita on todettu aiemmissa kansainvälisissä tutkimuksissa. Tuloksista käy ilmi, että erityisesti hoitovastuun päättyminen, puutteellinen tieto, tietokatkokset ja prosessin strukturoimatto-muus altistavat virheille. Tuloksista nousi esiin aiempien tulosten tapaan haittatapahtu-mien seuraukset. Haittatapahtuman seurauksien arvioinnissa oli vaihtelua. Haittatapah-tumasta ilmoittajien arvion perusteella haittatapahtumasta aiheutui enemmän vakavia seurauksia potilaalle. Ilmoituksen käsittelijöiden arvioiden perusteella seuraukset olivat useammin vakavampia hoitavalle yksikölle kuin potilaalle.
Tuloksista voidaan todeta, että potilasraportointia on kehitettävä hoitovastuun siirtävissä tilanteissa. Tähän on kehitetty erilaisia työkaluja. Niiden käyttöönottoa pitäisi kuitenkin parantaa ja kouluttaa henkilökuntaa säännöllisesti niiden käyttöön. Onnistunut raportti on parhaimmillaan mekanismi, joka takaa potilaan hoidon jatkumisen turvallisena ja laadukkaana. Abstract
Adverse events in patient care cause both human suffering and additional costs. Patient safety has been studied extensively, especially in recent years. Although electronic systems have evolved, problems with information transfer still exist. The importance of human factors in the occurrence of adverse events has also been taken into account internationally. Healthcare operations are constantly being developed to minimize the impact of human factors and improve patient safety.
The purpose of the thesis is to map which patient safety deviations recur at Haartman Hospital. Deviations that are most frequent are also a recurring risk to patient safety.
The purpose is to develop operations on the basis of incident reports and through this the aim is to improve patient safety.
The thesis was carried out as both qualitative and quantitative research. The main focus of the study was on qualitative research. Data were collected from the HaiPro system. The data consisted of notifications made in 2017 in wards 3, 4 and 6 of the HaiPro system in Haartman Hospital (n = 273). Qualitative data were processed by inductive content analysis.
The results of the thesis show the same risk factors for adverse events in the information transfer that have been found in previous international studies. The results show that, in particular, the termination of care responsibilities, incomplete information, data breaks and the unstructured nature of the process are prone to errors. As in previous results, the results highlighted the consequences of adverse events. There was variation in the assessment of the consequences of an adverse event. Based on the notifiers’ assessment of the adverse event, the adverse event had more serious consequences for the patient. Based on the assessments of the notifiers, the consequences were more often more severe for the treating unit than for the patient.
The results show that patient reporting needs to be developed in situations where care responsibilities are transferred. To this end, a variety of tools have been developed. But deployment should be improved, and staff trained regularly for their use. A successful report is, at best, a mechanism that ensures that patient care continues to be safe and of high quality.
Kehittämistyön tarkoituksena on kartoittaa, mitkä potilasturvallisuuspoikkeamat toistuvat Haartmanin sairaalassa. Poikkeamat, jotka useimmin toistuvat, ovat myös toistuva riski potilasturvallisuudelle. Tarkoituksena on kehittää toimintaa poikkeamailmoitusten pohjal-ta ja sen kautta tavoitteena on parantaa potilasturvallisuutta.
Opinnäytetyö toteutettiin sekä laadullisena että määrällisenä tutkimuksena. Tutkimuksen pääpaino oli laadullisessa tutkimuksessa. Aineisto kerättiin HaiPro-järjestelmästä. Aineis-to koostui HaiPro-järjestelmään vuonna 2017 Haartmanin sairaalan vuodeosastoilla 3, 4 ja 6 tehdyistä ilmoituksista (n = 273). Laadullinen aineisto käsiteltiin induktiivisella sisäl-lön analyysilla.
Opinnäytetyön tuloksista käy ilmi samoja tiedonkulun haittatapahtumien riskitekijöitä, joita on todettu aiemmissa kansainvälisissä tutkimuksissa. Tuloksista käy ilmi, että erityisesti hoitovastuun päättyminen, puutteellinen tieto, tietokatkokset ja prosessin strukturoimatto-muus altistavat virheille. Tuloksista nousi esiin aiempien tulosten tapaan haittatapahtu-mien seuraukset. Haittatapahtuman seurauksien arvioinnissa oli vaihtelua. Haittatapah-tumasta ilmoittajien arvion perusteella haittatapahtumasta aiheutui enemmän vakavia seurauksia potilaalle. Ilmoituksen käsittelijöiden arvioiden perusteella seuraukset olivat useammin vakavampia hoitavalle yksikölle kuin potilaalle.
Tuloksista voidaan todeta, että potilasraportointia on kehitettävä hoitovastuun siirtävissä tilanteissa. Tähän on kehitetty erilaisia työkaluja. Niiden käyttöönottoa pitäisi kuitenkin parantaa ja kouluttaa henkilökuntaa säännöllisesti niiden käyttöön. Onnistunut raportti on parhaimmillaan mekanismi, joka takaa potilaan hoidon jatkumisen turvallisena ja laadukkaana.
Adverse events in patient care cause both human suffering and additional costs. Patient safety has been studied extensively, especially in recent years. Although electronic systems have evolved, problems with information transfer still exist. The importance of human factors in the occurrence of adverse events has also been taken into account internationally. Healthcare operations are constantly being developed to minimize the impact of human factors and improve patient safety.
The purpose of the thesis is to map which patient safety deviations recur at Haartman Hospital. Deviations that are most frequent are also a recurring risk to patient safety.
The purpose is to develop operations on the basis of incident reports and through this the aim is to improve patient safety.
The thesis was carried out as both qualitative and quantitative research. The main focus of the study was on qualitative research. Data were collected from the HaiPro system. The data consisted of notifications made in 2017 in wards 3, 4 and 6 of the HaiPro system in Haartman Hospital (n = 273). Qualitative data were processed by inductive content analysis.
The results of the thesis show the same risk factors for adverse events in the information transfer that have been found in previous international studies. The results show that, in particular, the termination of care responsibilities, incomplete information, data breaks and the unstructured nature of the process are prone to errors. As in previous results, the results highlighted the consequences of adverse events. There was variation in the assessment of the consequences of an adverse event. Based on the notifiers’ assessment of the adverse event, the adverse event had more serious consequences for the patient. Based on the assessments of the notifiers, the consequences were more often more severe for the treating unit than for the patient.
The results show that patient reporting needs to be developed in situations where care responsibilities are transferred. To this end, a variety of tools have been developed. But deployment should be improved, and staff trained regularly for their use. A successful report is, at best, a mechanism that ensures that patient care continues to be safe and of high quality.