Lääkepoikkeamat EPLL:n TYKS päivystyksessä vuosilta 2013-2019

Abstract

Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli kuvata Turun yhteispäivystyksen, TYKS Akuutin lääkepoikkeamat vuosilta 2013–2019. Ensihoidon ja päivystyksen liikelaitos perustettiin huhtikuussa 2013. HaiPro-ohjelma on TYKS Akuutissa käytössä, tähän opinnäytetyöhön kerättiin vain lääkevirheet ja niistä kolme suurinta ryhmää, määräysvirheet, kirjausvirheet ja antovirheet. Nämä luokat jaettiin vielä 3–4 suurimpaan alaluokkaan. Opinnäytetyön tuloksiin otettiin mukaan yhteensä 655 kappaletta lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon, varjo- tai merkkiaineeseen liittyviä ilmoituksia. Kaikkia HaiProja oli yhteensä 3 620 kappaletta, joista lääkepoikkeamien osuus oli 18,1 %. Kaikista lääkepoikkeamista määräysvirheitä oli 32,9 %, kirjaamisvirheitä 29,4 % ja antovirheitä 21,1 % EPLL:n ajalta. Tuloksista selvisi, että lääkevirheitä tapahtui niin hoitajille kuin lääkäreille. Lääkäreillä oli määräysten unohtuminen suurin ongelma, kun taas hoitajilla tapahtui virheitä lääkkeen an-nossa, niin annoksen vahvuudessa kuin lääkkeen annossa oikealle potilaalle. Myös lääk-keen annon kirjaamiset olivat jääneet. Syiksi näissä lähes kaikissa tapahtumissa nousivat päivystystyön luonteen kiire, monipotilastilanteet, henkilökunnan laajuus ja inhimilliset unohdukset tai huomiotta jättämiset. Kotilääkkeiden tarkistusten puuttuminen oli yksi suuri ongelma, joka päivystyksessä tapahtuu yleensä kiireen vuoksi. Suurin osa ilmoituksista oli tullut potilaan siirtyessä jatkohoitopaikkaan. Siellä huomattiin, että kotilääkkeet olivat jää-neet tarkistamatta, kipulääkkeet olivat riittämättömät, riskitietoja ei ollut tarkastettu, lääkeli-säystarroja puuttui lääkepulloista ja lääkkeen antoja oli kirjaamatta. Vakavia seurauksia oli vain muutama. Potilaalle seuraukset olivat suurimmaksi osaksi lä-heltä piti-tapahtumia, mutta muutama vakava haitta oli myös raportoitu. Haittaa aiheutui myös hoitajille, joille tuli lisää työtä selvittäessään kirjaamattomia lääkkeenantoja, kotilääk-keitä, määräysten puuttumisia tai antamatta jääneitä lääkkeitä. HaiPro-ohjelman käytön li-sääminen auttaisi henkilökuntaa vähentämään lääkevirheitä ja ohjelman suuntaaminen enemmän päivystystyöhön auttaisi ilmoittajaa löytämään kohdistettu paikka ilmoittamalleen ongelmalle.

The purpose of this thesis was to describe the drug deviations of the Turku joint emergency service, TYKS Acute, from 2013–2019. The Emergency Care and Emergency Department were established in April 2013. The HaiPro program is used by TYKS Acute, only drug er-rors and the three largest groups of them, prescription errors, entry errors and administra-tion errors were collected for this thesis. These categories were further divided into 3–4 lar-gest subcategories. A total of 655 notifications related to medication and fluid therapy, blood transfusion, sha-dow or marker were included in the results of the thesis. There were a total of 3,620 HaiPros, of which 18.1% were drug deviations. Of all drug deviations, prescription errors were 32.9%, recording errors 29.4%, and administration errors 21.1% during the EPLL pe-riod. The results showed that medication errors occurred to both nurses and physicians. Physici-ans had the biggest problem forgetting prescriptions, while nurses made mistakes in admi-nistering the drug, both in dose strength and in administering the drug to the right patient. The records of drug administration had also been missed. The reasons for almost all these events were the urgency of the nature of on-call work, multi-patient situations, staff size, and human forgetfulness or neglect. The lack of home medicine reviews was one major problem that usually occurs in the emergency room due to urgency. Most of the reports had come when the patient moved to a follow-up care location. There, it was found that home remedies had been left unchecked, painkillers were inadequate, risk data had not been checked, medication supplement labels were missing from vials, and medication admini-strations were unrecorded. There were only a few serious consequences. For the patient, the consequences were mostly near-miss events, but a few serious adverse events were also reported. There was also harm to nurses, who had more work to deal with unregistered medications, home re-medies, missing prescriptions, or missed medications. Increasing the use of the HaiPro program would help staff reduce medication errors and directing the program more to on-call work would help the notifier find a targeted location for the problem they report.