Hoitotyön kirjaamisen mallipohjan tietosisältö ja rakenne

Abstract

Suomessa ollaan siirtymässä potilastietojen sähköiseen ja keskitettyyn arkistointiin viimeistään vuoden 2014 aikana, jolloin kirjaamisen on oltava yhdenmukaista. Hoitotyön osalta on määritetty yhtenäinen kirjaamismalli vuosien 2005–2009 aikana. Mallia ei kuitenkaan ole otettu kaikkialla käyttöön ja käytössä on koettu olevan ongelmia. Käytettävyysongelmista tehtiin tutkimus vuonna 2010, jossa todettiin tarve kehitystyölle. Yhtenä kehittämiskohteena tunnistettiin tarve mallipohjien käytölle.

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos nimesi asiantuntijaryhmän selvittämään kirjaamismallin ja potilastietojärjestelmien kehittämistarpeita. Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli tuottaa asiantuntijaryhmälle ehdotus mallipohjien tietosisällöstä ja rakenteesta. Tuloksia hyödynnetään asiantuntijaryhmän loppuraportissa vuoden 2011 lopussa.

Opinnäytetyössä kerättiin tietoa hoitotyön kirjaamisesta ja mallipohjan käytöstä ja mahdollisuuksista. Mallipohjan tallennusmuodoksi valittiin XML-tiedosto sen mahdollistaman monipuolisen käyttötavan ja yhteensopivuuden takia. Mallipohjia voidaan hyödyntää potilaan hoidon suunnittelussa, mutta myös yhtenäisten ja suosituksiin perustuvien hoitotapojen levittämisessä.

Työn tuloksena syntyi kaksi erilaista mallipohjamallia, jotka ovat tämän opinnäytetyön liitteinä. Mallipohjien kehittämistä on kuitenkin syytä jatkaa ja etsiä oikeat tahot, jotka ylläpitäisivät mallipohjia nyt ja tulevaisuudessa.

The move towards electronic patient records and an electronic health records archive in Finland is going to take place no later than 2014. At that time patient records have to be consistent. A documentation model for nursing was configured over the 2005–2009 period. The model has not been used in all areas and problems have been perceived. Usability problems were conducted in a study in 2010, which identified a need for development. One of the identified needs for development was in the use of templates.

National Institute for Health and Welfare appointed an expert group to documentation and patient information systems development in nursing. The purpose of this study was to produce a proposal of the information content and structure of template for the experts group. Results are used in the final report of an expert group at the end of the year 2011.

Information about nursing documentation and use of the template and opportunities was collected for the thesis. An XML file was chosen for the template storage format because it has the versatile usage and compatibility. Templates can be used in patient treatment planning, but also in diffusion of treatment recommendations.

The result of this thesis was two different template models, which are appendices to this thesis. The development of templates should continue and find the right authorities who would maintain the templates now and in the future.