Kirjaamisen auditointi terveyspalveluissa
Laine, Rilla; Ruostela, Ronja (2021)
Laine, Rilla
Ruostela, Ronja
2021
All rights reserved. This publication is copyrighted. You may download, display and print it for Your own personal use. Commercial use is prohibited.
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-202102021838
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-202102021838
Tiivistelmä
Tässä opinnäytetyössä auditoitiin Forssan sairaalaan kirjaamista käyttäen Kaila & Kuivalaisen auditointimittaria. Opinnäytetyön tarkoituksena oli perehtyä rakenteiseen kirjaamiseen ja arvioida rakenteisen kirjaamisen laatua. Tavoitteena oli tuottaa kirjaamisen laadusta tietoa, jota voidaan hyödyntää rakenteisen kirjaamisen kehittämisessä jatkossa. Lisäksi tuloksia verrattiin edellisen kerran vuonna 2014 tehtyyn auditointiin. Opinnäytetyössä perehdyttiin rakenteista kirjaamista, kirjaamismallia, hoitotyön suunnitelmaa, hoitoisuusluokitusta sekä kirjaamista koskevaa lainsäädäntöä.
Opinnäytetyössä auditoitiin hoitokertomuksia, jotka saatiin Forssan sairaalan eri osastoilta. Tutkimusmenetelmä oli kvantitatiivinen, mutta se sisälsi kvalitatiivisen tutkimuksen piirteitä. Työtä helpottamassa oli valmiiksi toteutettu auditointimittari.
Kirjaaminen on kehittynyt viimeisen kuuden vuoden aikana. Parhaiten kirjaaminen toteutui hoitotyön tarpeen kirjauksessa. Eniten kehitettävää olisi hoitotyön tuloksen ja arvioinnin kirjaamisessa. Kokonaisuudessaan kirjaaminen saavutti kuitenkin hyvän tason.
Opinnäytetyössä auditoitiin hoitokertomuksia, jotka saatiin Forssan sairaalan eri osastoilta. Tutkimusmenetelmä oli kvantitatiivinen, mutta se sisälsi kvalitatiivisen tutkimuksen piirteitä. Työtä helpottamassa oli valmiiksi toteutettu auditointimittari.
Kirjaaminen on kehittynyt viimeisen kuuden vuoden aikana. Parhaiten kirjaaminen toteutui hoitotyön tarpeen kirjauksessa. Eniten kehitettävää olisi hoitotyön tuloksen ja arvioinnin kirjaamisessa. Kokonaisuudessaan kirjaaminen saavutti kuitenkin hyvän tason.