Salon aluesairaalan lasten- ja korvatautien vuodeosaston kirjaamisen prosessikuvaus pediatrisen päivystys- ja lupapaikkapotilaan tulo- ja lähtötilanteessa

Abstract

Hyvä kirjaaminen on selkeää ja se antaa tarkan kuvan potilaan hoitoon liittyvistä seikoista. Siitä käyvät ilmi hoitotyössä esiin tulevat tavoitteet, sekä hoidolla jo saavutetut tulokset. (Kettunen 2003, 21.) Tietotekniikka on lisääntynyt hoitotyön ammattilaisten apuvälineenä vaikuttaen positiivisesti potilaan hoidon toteuttamiseen ja järjestämiseen (Saranto & Sonninen 2007, 12). Työn tehtävänä oli laatia kirjaamisen prosessikuvaus Salon aluesairaalan Lasten- ja korvatautien vuodeosastolle koskien pediatrisen potilaan tulo- ja kotiinlähtötilannetta. Työn tavoitteena on kehittää vuodeosaston kirjaamista. Opinnäytetyön taustalla on vaikuttanut kansallinen terveys- eli eNNI-hanke. eNNI-hankkeessa hoitotyön uudistuminen on ollut kirjaamisen yhtenäisen mallin edellytyksenä (Ikonen 2010). Huolellisella kirjaamisella turvataan potilaiden sekä hoitotyöntekijöiden oikeudet. Aineisto kerättiin haastattelemalla Salon aluesairaalan Lasten- ja korvatautien vuodeosaston hoitohenkilökuntaa (n=5). Sisällönanalyysin avulla tehtiin uimaratamalli, jossa kuvattiin kirjaamisen prosessia. Mallissa käy ilmi kuka kirjaa, mihin kirjaa ja mitä kirjaa potilaan tullessa päivystys- ja lupapaikalle sekä kotiutuessa. Tulokset näkyvät uimaratamalleissa linjoina, jotka etenevät aikajärjestyksessä vasemmalta oikealle. Linjoja on kolme, joista ylin on yhdistetty linja sairaanhoitajalle ja lastenhoitajalle, keskimmäinen linja osastosihteerille ja alin lääkärille. Uimaratamallista käy ilmi jokaisen työntekijän kirjaamistehtävät, sekä se mihin potilastietojärjestelmään tiedot tulee kirjata. Uimaratamallien tehtävänä on helpottaa osaston kirjaamisen toteuttamista ja muodostaa osastolle yhtenäinen kirjaamiskäytäntö. Tulevaisuudessa tämän tutkimuksen uimaratamallien pohjia voi kirjaamisen prosessissa hyödyntää toisilla samankaltaisilla osastoilla. Tämän projektin tuloksia voi viedä pidemmälle Salon aluesairaalan Lasten- ja korvatautien yksiköissä tekemällä esimerkiksi kirurgisista lapsipotilaista sekä unikoululaisista samankaltaiset uimaratamallit.

A good documentation is clear, and it creates a more precise picture of the aspects of patient care. It gives information on the objectives of the patient care as well as the results already achieved during the nursing process. (Kettunen 2003, 21.) The use of information technology has increased as a tool for nursing professionals having a positive impact on the implementation and organization of patient care (Saranto & Sonninen, 2007, 12).

The purpose of the thesis was to draw up a description of the documentation process on pediatric ward in admission and discharge situations at Salo Regional Hospital. The aim of the thesis is to develop documentation process on the ward. The thesis is part of the national health project eNNI. In eNNI project the prerequisite for coherent documentation model has been to unify nursing processes. The aim of careful documentation is to safeguard the rights of the patients and the nursing personnel (Ikonen 2010).

The material was collected by interviewing the personnel (n=5) on pediatric ward at Salo Regional Hospital. Content analysis was carried out by means of indoor track model, which described the documentation process. It shows who enters the information, the content of information and where it should be written when the patient comes to the emergency and permit place and when the patient goes home. The results are displayed in the indoor track models as lines, which are, in chronological order from left to right. There are three lines, of which the top is a common line to for the nurse and pediatric nurse, the middle line is for the secretary of the ward and the bottom line is for the doctor. Swimming Track model shows the documentation tasks of each employee, as well as where in the system patient information should be documented. The purpose of Swimming Track model is to simplify implementation of the documentation on the ward and to construct identical documentation policy. In the future indoor track models can be used in documentation process on similar wards. The results of this project can be developed by using them for the emergency and permit place patients in admission and discharge unit for example for surgical child patients and sleep school children