Rakenteinen kirjaaminen Turun sosiaali- ja terveystoimen vanhuspsykiatrian osastoilla

Abstract

Tämä opinnäytetyö on toteutettu osana Turun sosiaali- ja terveystoimen hanketta: "Hoitotyön rakenteisen kirjaamisen käytäntöön implementointi Turun sosiaali- ja terveystoimessa", joka on käynnistetty valtakunnallisen HoiDok-projektin myötä. Hankkeen tarkoituksena on helpottaa rakenteisen kirjaamisen käyttöönottoa työelämässä, löytää sen mahdolliset ongelmakohdat ja tuottaa parannusehdotuksia kirjaamiseen.

Tutkimusaineisto opinnäytetyöhön koottiin kahdelta vanhuspsykiatrian osastolta Turun sosiaali- ja terveystoimesta. Tutkimusaineisto kokonaisuudessaan käsitti 40 hoitokertomusta, jotka oli valittu mukaan systemaattisella satunnaisotannalla. Tulokset aineistosta kerättiin käyttäen deduktiivista sisällönanalyysiä. Tutkimusongelmat olivat: "Minkälaista hoitotyön kirjaaminen on Turun sosiaali- ja terveystoimen vanhuspsykiatrian osastoilla?" ja "Miten hoitotyön kirjaaminen on muuttunut hankkeen aikana?".

Vuonna 2008 suoritettiin tämän hankkeen alkumittaus ja vuoden 2009 aikana tehtiin kaksi tätä työtä vastaavaa opinnäytetyötä, jotka ovat toimineet myös pohjana tälle työlle. Vuonna 2008 kerättiin 16 hoitokertomusta, keväällä 2009 20 hoitokertomusta ja syksyllä 2009 40 hoitokertomusta, jotka kaikki analysointiin deduktiivisella sisällönanalyysillä käyttäen samaa sisällönanalyysirunkoa, joka oli käytössä myös tässä työssä.

Nelivuotisen hankkeen aikana osastoilla siirryttiin vanhasta kirjaamismallista uuteen rakenteiseen kirjaamiseen. Tänä aikana selkeitä parannuksia oli tapahtunut hoitosuunnitelmien luomisessa; keväällä 2008 ei hoitosuunnitelmia ollut käytössä vielä yhdelläkään potilaalla ja nyt keväällä 2011 kaikille potilaille oli hoitosuunnitelma perustettu. Kehittämistä edelleen kaipaavat hoitosuunnitelmien päivittäminen sekä hoidon suunnitelmallisuuden parempi esille tuonti. Lisäksi selkeää parannusta tarkastelujaksolla oli tapahtunut GAF-mittarin käytössä sekä hoidon tavoitteiden asettamisessa.

This thesis is a part of the project called: "Implementation of Structured recording of nursing practice in Turku Municipal Health Care and Social Services Department". This project has been launched after national HoiDok-strategy that defines foundations to structured documentations in Finland. The goal to the project is to ease the introduction of structured documentation into the practical nursing and find its possible problematic scenarios and make proposal of improvements about how to record the data.

The research material for the thesis was collected from two geropsychiatric wards in Turku Municipal Health Care and Social Services Department. The research material consists of 40 nursing records that were selected to the study by randomized systematic sampling. The nursing records were analyzed by using deductive content analysis. The research problems were: "What kinds of data are recorded in nursing records in geropsychiatric wards?" and "How the documentation of nursing records has been changed during this project?".

The initial measurement of the project was conducted in year 2008 and during year 2009 were conducted two theses similar to this one. Those three studies are used as examples to this one. In year 2008 were collected 16 nursing records and in 2009 were collected 20 nursing records at the spring and 40 at the autumn. All of these records were analyzed by the same structured frame, which is also used in this thesis.

During this four-year project all of the wards have moved from the old recording system to the new structured recording. The creation of care plans has improved significantly during this time; on the spring 2008 none of the patients had a care plan grounded but on the spring 2011 all of the patients had one. The updating of the care plans and the visualization of the planning still needs more improvement. Also use of the GAF-scale and recording of the goals of the nursing care has improved clearly during this four-year project.