Rakenteinen kirjaaminen sisätautiosastoilla 2008-2011

Abstract

Tämän opinnäytetyön tarkoitus oli selvittää hoitotyön kirjaamisen tilaa tällä hetkellä ja kuvata rakenteisen kirjaamisen kehittymistä sisätautiosastoilla. Tavoitteena oli selvittää miten rakenteinen kirjaamismalli on jalkautunut sisätautiosastoille ja tuottaa uutta tietoa rakenteisen kirjaamisen kehittymisestä. Opinnäytetyö on osa Turun sosiaali- ja terveystoimen (SoTe) HoiDok -hanketta, jonka tarkoituksena on parantaa kirjaamisen laatua ja yhtenäistää kirjaamiskäytäntöä, parantaa hoitotyön laatua, saada laadukas hoitotyö näkyväksi hoitotyön kirjaamisessa sekä saada hoitotyön johtamisen perustiedostoon laadukasta tietoa. Hanke toteutetaan vuosina 2008–2011 SoTen eri toimialueilla. Opinnäytetyö on vuonna 2011 tehtävää kirjaamisen tilan loppumittausta sisätautiosastoilla. Tutkimus on kvantitatiivinen tutkimus ja aineisto saatiin valmiina. Tämän tutkimuksen otos otettiin systemaattisella satunnaisotantamenetelmällä. Hoitokertomukset analysoitiin deduktiivisella sisällönanalyysilla, jonka lähtökohtana ovat aikaisempi teoria ja teoreettiset käsitteet. Tämän jälkeen saadut tiedot syötettiin SPSS-ohjelman versioon 19.0. Lopuksi kirjoitettiin tulokset ja johtopäätökset sekä pohdittiin kirjaamisen kehittämiskohteita. Seurantatutkimuksen loppumittauksessa ilmeni, että kirjaaminen monilta osin ei ole lähtenyt kehittymään parempaan suuntaan. Useassa tutkitussa kirjauksessa on menty jopa huonompaan suuntaan. Hoitotyön prosessin mukainen kirjaaminen on hoitojakson alkaessa ollut huolellisempaa, kun taas tietojen päivittäminen hoitojakson aikana on ollut vähäistä. Potilaiden voimavaroiksi oli kirjauksissa mainittu yleisimmin omaiset. Tästä huolimatta omaisten antamien tietojen kirjaaminen on ollut vähäistä. Ohjauksen kirjaaminen oli tutkimuksen tulosten mukaan puutteellista, vaikka se on mennyt parempaan suuntaan. Hoitotyön tavoitteiden kirjaaminen on hoitojakson alkaessa kehittynyt paremmaksi. Hoitotyön toimintojen määrä hoitosuunnitelmassa on kolminkertaistunut kolmen vuoden aikana. Jatkohoidon kirjaaminen hoitosuunnitelmaan lisääntyi lähes puolella.

The purpose of this study was to determine the present state of documentation in nursing in medical wards and to describe the development of structured documentation. The goal was to determine how the model of structured documentation has been implemented and adopted in medical wards and to produce new information about the development of structured documentation. This study is part of HoiDok-project of Turku Municipal Social and Health Department, which purpose is to improve the quality of documentation and to standardize the practice of documentation, to improve the quality of nursing, to get good quality of nursing visible in nursing documentation and to get high quality information for administrative nursing. The project is implemented in 2008-2011 at different branches of Turku Municipal Social and Health Department. This study covers the final survey of documentation in medical wards in 2011. The study is quantitative and the data was received complete. The sample data for this study was chosen by the usage of the method of systematic random sampling. Nursing records were analyzed using deductive content analysis, which was based on a previous theory and theoretical terms. The material was then statistically analyzed with the SPSS program version 19.0. Finally, the results and conclusions were written and subjects for development in documentation were considered. In the final survey of the follow-up study it could be seen that in many parts the documentation has not improved. In several recordings that were examined the documentation had even deteriorated. Documentation in the model of nursing process has been more thorough at the beginning of the nursing period whereas updating the files during the nursing period has been poor. Family has most often been mentioned as a patient resource in the records. In spite of this, the documentation of information given by families has been poor. Documentation of counseling was insufficient according to the results of the study even though it’s getting better. Documentation of the objectives of nursing at the beginning of the nursing period has improved. The amount of nursing procedures in care plans has tripled in the past three years. Documentation of follow-up treatments almost doubled in care plans.