Vapaaehtoisen henkilövakuutuksen korvauspäätös ja ratkaisusuositus FINE:ssä

Abstract

Opinnäytetyössä tutkittiin vapaaehtoisia henkilövakuutuksia koskevien korvauspäätösten ratkaisusuosituksia FINE:ssä. Tavoitteena oli selvittää, millaisissa asioissa vakuutettu saattaa vakuutusyhtiöltä saamansa kielteisen korvauspäätöksen vaihtoehtoisen riidanratkaisuelimen käsiteltäväksi. Lisäksi tavoitteena oli selvittää, millaisissa tapauksissa vaihtoehtoisen riidanratkaisuelimen antama ratkaisusuositus poikkeaa vakuutusyhtiön antamasta korvauspäätöksestä. Tästä haluttiin vielä selvittää, millaisiin asioihin muutoksenhakuelimen poikkeava ratkaisusuositus perustuu.

Opinnäytetyön tutkimus toteutettiin kvalitatiivisella tutkimusmenetelmällä. Opinnäytetyö sisältyy oikeustradenomin opintoihin, ja siksi opinnäytetyön aiheeseen perehdyttiin ensisijaisesti oikeusdogmatiikkaan perustuen. Teorialähteinä käytettiin pääasiassa lakia, hallituksen esityksiä, oikeuskirjallisuutta sekä FINE:n ja Vakuutuslautakunnan ratkaisukäytäntöjä. Työn tutkimusmenetelmänä sovellettiin tapaustutkimusta, jonka empiirisen aineiston hankinnassa käytettiin harkinnanvaraista otosta. Tutkittaviksi valittiin kuusi tapausta, joissa vakuutettu oli hakenut muutosta vakuutusyhtiöltä saamaansa korvauspäätökseen. Tapausten valintakriteereinä pidettiin sitä, että valitut tapaukset edustaisivat mahdollisimman kattavasti niitä asioita, joiden vuoksi vakuutettu on ollut tyytymätön vakuutusyhtiöltä saamaansa päätökseen ja siksi hakenut päätökseen muutosta.

Opinnäytetyön tuloksina saatiin, että vakuutettu hakisi muutosta vapaaehtoista vakuutusta koskevaan korvauspäätökseensä erityisesti silloin, kun päätöksen perusteet eivät olisi yksiselitteisesti tulkittavissa, esimerkiksi lääketieteellistä arviointia vaativissa päätöksissä. Muutosta haettaisiin tutkimustulosten perusteella myös silloin, kun vakuutettu kokisi alkuperäisen korvauspäätöksen olevan vakuutustapahtuman olosuhteisiin nähden epäoikeudenmukainen.

The focus of this thesis was on claim settlement decisions concerning voluntary personal insurance policies, and appeals filed to the Finnish Financial Ombudsman Bureau. The aim of the theses was to find out what type of situations lead to an insured person filing a petition for appeal after getting a claim settlement decision from the insurance company, what causes the differences in the interpretation of the case between the insurance company and the appeal body, and what the solution recommendation of the appeal body is based on, especially when it differs from the original claim settlement decision of the insurance company.

The study was conducted as a qualitative research. This study is a juridical study, so legislative dogmatics was also applied. The source literature consists mainly of legislation, the preliminary works of law, and legal literature. The method used in this thesis was case study, and the empiric material was conducted as a discretionary sample. Six cases, where the insured disagreed with the claim settlement decision given by the insurance company, and decided to file a petition for appeal, were chosen for the study. The criterion for the selection was, that the chosen cases would represent the types of situations that lead to the insured filing a petition for appeal to on appeal body as comprehensively as possible.

As a conclusion, it was found that the insured seems most likely to file a petition for appeal when the basis of the original claim settlement decision might be unambiguously interpretable. A petition for appeal also seems to be often filed, if the insured feels that the original claim settlement decision is, considering the circumstances of the claim, unjust.