Vaaratapahtumailmoitusten käsittely ja sen merkitys potilasturvallisuudelle hoitajien kokemana
Törnqvist, Hanna; Viitasalo, Josefina (2021)
Törnqvist, Hanna
Viitasalo, Josefina
2021
All rights reserved. This publication is copyrighted. You may download, display and print it for Your own personal use. Commercial use is prohibited.
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2021102819007
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2021102819007
Tiivistelmä
Opinnäytetyön tarkoituksena oli kuvata syyllistämättä hoitajien ainutlaatuisia kokemuksia HaiPro- ja Laatuportti-järjestelmien kautta tehtyjen vaaratapahtumailmoitusten käsittelystä työyksiköissä ja käsittelyn merkityksestä potilasturvallisuudelle. Opinnäytetyön tavoitteena oli antaa Soiten laatupäällikölle ja somaattisten osastojen esimiehille tietoa siitä, miten hoitajat kokevat ilmoitusten käsittelyn, sekä herättää avointa ja syyllistämätöntä keskustelua hoitoyksiköissä potilasturvallisuudesta. Opinnäytetyö toteutettiin laadullisena tutkimuksena Keski-Pohjanmaan sosiaali- ja terveyspalvelukuntayhtymä Soitessa. Kohderyhmä muodostui lähi- ja sairaanhoitajista (n=14) neljältä somaattiselta osastolta. Aineisto kerättiin avoimella kyselylomakkeella, jossa selvitettiin hoitajien kokemuksia vaaratapahtumailmoitusten käsittelystä, käsittelyn merkityksestä potilasturvallisuudelle ja kehittämisehdotuksia. Aineisto analysoitiin induktiivisella sisällönanalyysillä.
Opinnäytetyön tuloksista selvisi, että hoitajat saavat yleensä tiedon vaaratapahtumailmoituksista sähköpostiin. Ilmoitusten käsittely on usein opettavaista ja syyllistämätöntä. Toisinaan käsittely on ilmoitusluonteista tai syyllistävää, tai ilmoitukset jäävät käsittelemättä. Käsittelyn myötä suojauksia on otettu käyttöön työyksiköissä. Rakentava käsittely johtaa oman toiminnan tarkasteluun ja tehostamiseen. Potilasturvallisuuden parantamiseen ehdotetaan lisäresursseja, parempaa tiedonkulkua, vaaratapahtumista raportointia, hoitajien ammattitaidon arvostusta ja sitoutumista potilasturvallisuuteen.
Hoitajat ovat tyytyväisiä vaaratapahtumailmoituksista saatuun tietoon, mutta käsittelyssä on parantamista. Rakentava ja syyllistämätön ilmoitusten käsittely parantaa potilasturvallisuutta. Potilasturvallisuuskulttuurin toteutumiseen tarvitaan riittävästi resursseja ja oman toiminnan huomioimista. Tulevaisuudessa voisi selvittää laadullisen tutkimuksen tai projektin avulla, miten hoitajia saataisiin raportoimaan enemmän läheltä piti -tilanteita, ovatko he sisäistäneet turvallisuuskulttuurin ja miten osastojen esimiehet vaikuttavat potilasturvallisuuskulttuurin luomiseen.
Opinnäytetyön tuloksista selvisi, että hoitajat saavat yleensä tiedon vaaratapahtumailmoituksista sähköpostiin. Ilmoitusten käsittely on usein opettavaista ja syyllistämätöntä. Toisinaan käsittely on ilmoitusluonteista tai syyllistävää, tai ilmoitukset jäävät käsittelemättä. Käsittelyn myötä suojauksia on otettu käyttöön työyksiköissä. Rakentava käsittely johtaa oman toiminnan tarkasteluun ja tehostamiseen. Potilasturvallisuuden parantamiseen ehdotetaan lisäresursseja, parempaa tiedonkulkua, vaaratapahtumista raportointia, hoitajien ammattitaidon arvostusta ja sitoutumista potilasturvallisuuteen.
Hoitajat ovat tyytyväisiä vaaratapahtumailmoituksista saatuun tietoon, mutta käsittelyssä on parantamista. Rakentava ja syyllistämätön ilmoitusten käsittely parantaa potilasturvallisuutta. Potilasturvallisuuskulttuurin toteutumiseen tarvitaan riittävästi resursseja ja oman toiminnan huomioimista. Tulevaisuudessa voisi selvittää laadullisen tutkimuksen tai projektin avulla, miten hoitajia saataisiin raportoimaan enemmän läheltä piti -tilanteita, ovatko he sisäistäneet turvallisuuskulttuurin ja miten osastojen esimiehet vaikuttavat potilasturvallisuuskulttuurin luomiseen.