Kokemuksia lääkehoidon vaaratapahtumista : kohti potilaan turvallisempaa lääkehoitoa

Abstract

Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää Pirkanmaan sairaanhoitopiirin erään vuodeosaston sairaanhoitajien kokemuksia lääkehoitoon liittyvien vaaratapahtumien ilmoittamisesta, sekä kokemuksia lääke-HaiPro-ilmoitusten käsittelystä. Opinnäytetyössä tuotettiin tietoa, jota voidaan käyttää toiminnan kehittämisen ja koulutuksen tukena. Lisäksi tavoitteena on edistää myönteistä suhtautumista lääkehoitoon liittyvien vaara- ja haittatapahtumien ilmoittamiseen sekä käsittelyyn.

Opinnäytetyö tehtiin laadullisena tutkimuksena ja tutkimukseen osallistui seitsemän sairaanhoitajaa Pirkanmaan sairaanhoitopiirin vuodeosastolta. Aineistonkeruumenetelmänä käytettiin yksilömuotoista teemahaastattelua. Aineisto analysoitiin induktiivisella sisällönanalyysimenetelmällä.

Tuloksissa kävi ilmi, että lääkehoitoon liittyviä vaaratapahtumia ilmoitetaan melko hyvin sekä suullisesti että lääke-HaiPro-ilmoituksella, mutta ilmoituksia jää myös tekemättä. Syinä ilmoittamattomuuteen olivat muun muassa epäselvät toimintaohjeet ja resursseihin liittyvät tekijät. Lääke-HaiPro-ilmoituksia ei käsitelty tarpeeksi perusteellisesti. Sairaanhoitajien vastauksissa tuli myös ilmi joitakin kehittämisehdotuksia lääkehaittatapahtumien käsittelystä.

Tutkimuksen mukaan lääke-HaiPro-ilmoituksen tekemiseen toivotaan koulutusta ja riittävästi aikaa, jotta se voidaan tehdä tarvittavan hyvin. Vastaajat pitävät myös ilmoituksen tekemistä tärkeänä. Yhtenäisiä toimintatapoja toivotaan läheltä piti-tilanteiden ilmoittamiseen. Lääkehaitta- ja vaaratapahtumia pitää käsitellä niin, että niistä voidaan oppia ja kehittää lääkehoitoa entistä turvallisemmaksi. Tutkimuksessa luottamuksellinen aineisto on poistettu julkisesta raportista, joka koski sairaanhoitajan omakohtaista kokemusta lääkehoidon vaaratapahtumasta.

The aim of this study was to find out the experiences of nurses in one of the Pirkanmaa Hospital District, in connection with the reporting of medication incidents and the handling of incidents. The aim of the study was to produce information that can be used to support operational development and training. In addition, the goal is to advance positive attitude towards reporting and handling of incidents.

The thesis was a qualitative study. Seven nurses were interviewed for this study from a ward in the Pirkanmaa Hospital District. The method of data collection was an individual thematic interview. The material was analysed using an inductive content analysis method.

The results showed that drug-related adverse events are reported fairly well, both orally and by HaiPro notification, but announcements are not always made. The reasons for not reporting included unclear instructions and insufficient resources. HaiPro notifications were not processed thoroughly enough. Nurses also raised some suggestions for improvement in their responses related to the handling of adverse drugs reactions. According to the study training and more time are required to make incident reporting and handling sufficiently well.

Participants also considered reporting important. They are wish consistent approaches to close-down reporting of situations. Adverse drug events as well incidents should be handled in such a way that one can learn and develop pharmacotherapy to be safer. Confidential material in the study has been removed from the public report which is related to the nurse his/her own experience with medical treatment risk incident.