Paljon palveluita käyttävät potilaat haltuun avosairaanhoidossa : toimintamalli Kaarinan terveysasemalla

Abstract

Tämän opinnäytetyönä tehtävän kehittämisprojektin tavoitteena on ollut paljon palveluita käyttävien potilaiden haltuun otto, potilaslähtöisen hoidon järjestäminen moniammatillisesti sekä hoidon jatkuvuuden turvaaminen. Kehittämisprojektin aihe on noussut kohdeorganisaation tarpeista ja sen ratkaisumalleihin on tässä kehittämisprojektissa perehdytty kirjallisuuskatsauksen avulla. Kirjallisuuskatsauksesta nousi esiin toimintamalleja ja asioita, joiden avulla voidaan saada haltuun paljon palveluja käyttävät potilaat avosairaanhoidossa. Moniammatillinen yhteistyö, asiakasohjaajamalli ja potilaan hoitosuunnitelma edistävät tämän potilasryhmän haltuun ottamista. Oleellisessa roolissa toiminnan järjestämisessä on hoidon jatkuvuus. Benchmark-menetelmällä kerättiin tietoa asiakasohjaajatoiminnan käytännöistä ja moniammatillisesta yhteistyöstä. Projektityöryhmässä näiden tietojen pohjalta luotiin yksityiskohtainen toimintamalli. Projektiryhmän työskentelyn ohessa pilotoitiin samalla asiakasohjaajan työtä, jolloin kehitetystä toimintamallista saatiin samalla kokemusta käytännössä. Lopputuotoksena on paljon palveluita käyttävien potilaiden haltuun oton toimintamalli, joka pitää sisällään asiakasohjaajan ja yhteyshoitajan toiminnan kuvauksen, moniammatillisen yhteistyön mallin ja hoitosuunnitelman käytön. Hoidon jatkuvuus, moniammatillinen yhteistyö ja hoitosuunnitelman käyttö ovat aiheita, joihin kohdeorganisaation henkilöstöä tulee vielä jatkossa perehdyttää ja kouluttaa, jotta toimintamalli saadaan implementoitua sujuvasti. Tulevaisuudessa moniammatillisen yhteistyön jalkauttamiseksi perusterveydenhuoltoon, tulee sosiaali- ja terveydenhuollon opinnoissa kiinnittää entistä enemmän huomiota moniammatillisen yhteistyöhön yhdistämällä opintoja ja tekemällä yhteistyötä jo koulutusvaiheesta alkaen.

The aim of this development project was to take control of the high need patients, to arrange patient centred care with multi-professional way and to ensure the continuity of care. The topic of the development project has risen from the needs of the target organisation, and the solution models that answers the needs comes from a literature review. The literature review highlighted operating models and issues that can be used when taking control of high need patients in the primary care. Multi-professional cooperation, case manager-model and patients care plan are the things that proceed to take control of high need patients. In this development project we used benchmarking for gathering information about case management standards and multi-professional cooperation. On the basis of this information, a detailed operating model was created by the project group. Beside the work of the projectgroup, the work of a case manager was also piloted, which also gained practical experience of the developed operating model. The final product is the operating model for taking control of the high need patients. The operation model includes case managers and contact managers descriptions, a model of multi-professional cooperation and the use of a patients care plan. Continuity of care, multi-professional cooperation and the use of the patients care plan are the topics that will still need to be familiarized and trained to the personnel of the target organization. That is how the implementation of the operating model can be done smoothly. In the future, in order to establish multi-professional cooperation in primary health care, more attention must be paid to multi-professional cooperation in social and health care studies by combining studies and cooperating from the educational stage onwards.