Potilasohjauksen kirjaamisen kehittäminen Turun Kaupungin Sisätautisairaalassa

Abstract

Tämä potilasohjauksen kirjaamisen kehittämisprojekti toteutettiin osana Turun sosiaali- ja terveystoimen hoitotyön sähköisen kirjaamisen käytäntöön implementointi–hanketta, ja sen tavoitteena oli potilasohjauksen kirjaamisen kehittäminen sisätautien poliklinikalla ja vuodeosastoilla. Tarkoituksena oli tehdä suunnitelma potilasohjauksen kirjaamisen kehittämiseksi hoitajien kirjausten sisällönanalyysin tulosten pohjalta. Projektiin liittyvän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää hoitajien kirjauksista potilasohjauksen kirjaamisen tämänhetkinen tila. Tarkoituksena oli hyödyntää tutkimustuloksia projektissa tehtäessä suunnitelmaa potilasohjauksen kirjaamisen kehittämiseksi. Aineisto koostui sisätautien poliklinikan ja osastojen (22–25) hoitajien kirjauksista potilasohjauksesta. Kirjauksia tarkasteltiin kirjaamisen seurantamittareiden avulla ja niistä tehtiin sisällönanalyysi. Sisätautien poliklinikan kirjauksia analysoitiin 60 ja osastoilta 20 potilaasta. Jokaiselta osastolta kirjauksia analysoitiin koko hoitojakson ajalta viideltä ensimmäiseltä kotiutuneelta potilaalta alkaen 1.11.2011. Kirjauksista katsottiin hoitojakson hoitosuunnitelma, päivittäiset kirjaukset kaikista työvuoroista sekä yhteenveto. Poliklinikan kirjauksia analysoitiin eri erikoisaloilla hoitajan vastaanotolla käyneiltä 60 potilaalta alkaen 1.11.2011. Tutkimuksen tuloksena todettiin, että analysoiduissa kirjauksissa ei juuri näkynyt hoitotyön prosessia, vaan lähinnä oli kirjattu suoritettuja tehtäviä. Arviointi sekä tavoitteellisuus olivat puutteellisia. Kirjaamista tulee siis edelleen kehittää. Rakenteinen kirjaaminen pitää tehdä hoito-suunnitelman pohjalta ja vapaamuotoinenkin teksti tulisi kirjoittaa niin, että tarve, tavoite, suun-nittelu, toteutus ja arviointi etenevät systemaattisesti kirjauksessa. Kehittämisprojektin tuloksena laadittiin erilliset ohjeistukset potilasohjauksen kirjaamiseen poliklinikan ja osastojen käyttöön. Näihin ohjeisiin koottiin otsikoittain asioita, jotka kuuluvat potilasohjaukseen ja jotka kuvaavat, miten potilasohjauksen kirjaamisen tulisi edetä hoitotyön prosessin mukaan.

This development project was carried out as a part of the Turku social and health care electronic documentation and implementation project. The starting oint of the project was national nursing electronic documentation development projects HoiDok and Hoidata and evidence-based patient education project VeTePO. The aim of the project was to develop the documentation of patient education in the Internal Medicine Out-patient Clinic and the Hospital Wards of Internal Diseases. The purpose was to make a plan for the development of the documentation of patient education based on the results of content analysis. The aim of the study related to the project was to examine the current status of nurses' documentation of patient education. The purpose was to exploit the results and make a plan for the development of the documentation of patient education. In the study, the material was examined by measuring indicators and a content analysis was carried out. From each ward (22-25) five documentations of patients, who were discharged from the hospital since 1.11.2011, were analyzed. The documentation considered treatment management plans, daily records of all work shifts, as well as a summary of the patients´ entire treatment period. From the clinic, 60 documentations were analyzed. These were from patients, who had visited nurses from different areas of specialization since 1.11.2011. The result of the study was that the nursing process did not appear in the documentations, which were analyzed. Mainly the performed task was mentioned. Evaluations and goal orienta-tion were incomplete. In conclusion, the nursing documentation should be further developed. Structured documentation should be done on the basis of the management plan. Free-form text should be written so that the needs, the target, the planning, the implementation and the evalua-tion will proceed systematically in the documentation process. For the result of the development project, guidelines for recording patient education were made for the clinic and wards. These guidelines included the issues that belong to the patient education and described how the patient guidance should proceed according to the nursing process. Guidelines were presented to the head nurses, and took place in education for the nurses, who were responsible for the documentation.