Hoitotyön rakenteinen kirjaaminen : Asiakaslähtöisyyden toteuminen hoitotyön kirjaamisessa Jämsän kotihoidossa

Abstract

Tässä opinnäytetyössä selvitettiin, toteutuuko hoitotyön kirjaaminen asiakaslähtöisesti Jämsän kaupungin kotihoitoyksiköissä. Selvitettiin myös, oliko hoito- ja palvelusuunni-telmiin laadittu tavoitteet ja oliko niiden toteutumista arvioitu.

Opinnäytetyön tarkoituksena oli tuottaa tietoa kotihoidon hoitohenkilökunnan avuksi kirjaamisen kehittämiseen. Tavoitteena oli, että työtä voitaisiin käyttää rakenteisen kir-jaamisen perehdytysmateriaalina uusille työntekijöille.

Opinnäytetyön materiaali hankittiin kolmen eri kotihoitotiimin alueelta. Valittujen asi-akkaiden hoitotyön kirjaamiset luettiin tietyltä ajanjaksolta. Sisältöanalyysimenetelmällä selvitettiin, olivatko kirjaamiset asiakaslähtöisiä. Tavoitteen ja niiden arvioinnin to-teutuminen saatiin selville lukemalla hoito- ja palvelusuunnitelmat.

Tuloksista selvisi vain noin kolmasosan hoitajien tekemistä kirjaamisista olevan asia-kaslähtöisiä. kirjaamiset olivat suurimmaksi osaksi tehtäväluetteloita suoritetuista töistä. Kaikilla kotihoitoyksiköiden asiakkailla ei ole voimassa olevaa hoito- ja palvelusuunni-telmaa, eikä niiden arviointi toteutunut järjestelmällisesti.

Kirjaamisista selvisi se, kuinka erilaisia asioita hoitajat kirjaavat eri otsikoiden alle. Ke-hittämistarpeeksi nousi saada selkeä ohjeistus siitä, mitä asioita kunkin otsikon alle kir-jataan. Näin kirjaamisista saadaan yhtenäiset ja tehtyjä asioita voidaan myöhemmin seurata asiakkaan oman kirjaushistorian avulla.

This Bachelor’s Thesis was made to investigate whether the recording of nursing is done patient initiated or not in the home care department in Jämsä and whether there were objectives made to the nursing and service plans and were their realization evaluated.

The purpose of the thesis was to provide information for the nursing staff of the home care department to help developing the recording system. The aim was that the results of this thesis could be used as a structured recording orientation material for the new employees.

The material for the thesis was acquired from the areas of three separated home care units. The nursing recordings of selected patients were chosen from a certain period. Content analysis method was used determine whether the recordings were patient initi-ated. The aims and the realization of their evaluation were figured out by reading the nursing and service plans.

The results show that only about one third of the nurse’s recordings were patient initiat-ed. The recordings were mostly assignment lists of the performed jobs. There were no valid nursing or service plans for every customer of home care departments, and their evaluation was not done systematically.

Based on the recordings, it was conducted that nurses record very different things under different headlines. An important development need is clear instructions about what to record under which headline. This way the recordings will be coherent and the previously performed jobs can be tracked with statistics.