Toimintatutkimus hoitotyön sähköisen yhteenvedon kehittämisestä

Abstract

Hoitotyön kirjaamisessa ollaan siirtymässä elektroniseen kirjaamiseen. Potilaan siirtyessä terveydenhuollon palvelujärjestelmästä toiseen korostuu olennaisen, reaaliaikaisen tiedon löytyminen runsaasta tietomäärästä. Hoitojakson päättyessä tehdään lyhyt ja ytimekäs hoitotyön yhteenveto, jonka tarkoituksena on turvata potilaan hoidon jatkuvuus. Opinnäytetyön tarkoituksena oli kuvata ja analysoida kirjattujen hoitotyön sähköisten yhteenvetojen sisältöä. Tavoitteena oli tuottaa tietoa hoitotyön yhteenvedon kirjaamisen kehittämiseen ja hoitohenkilökunnan kirjaamiskoulutuksen suunnitteluun.

Opinnäytetyö toteutettiin toimintatutkimuksena. Lähestymistapa oli pääosin tekninen eli interventiosuuntautunut. Aineisto koostui dokumenteista, joita olivat kirjatut hoitotyön sähköiset yhteenvedot (n=33), sekä hoitohenkilökunnan (n=4) teemahaastatteluista ja esimiesten (n=2) haastatteluista. Aineisto analysoitiin teorialähtöisen sisällönanalyysin mukaisesti ja sitä ohjasi strukturoitu analyysirunko. Dokumenttien sisällön analyysin tulokset toimivat nykytilan kartoituksena ja haastattelujen avulla kerättiin kehittämisehdotuksia kirjaamiseen.

Tulosten perusteella hoitotyön yhteenvedon sisällön kirjaamisessa oli kehitettävää. Kirjausten sisältö todettiin osittain puutteelliseksi. Epätietoisuutta oli lääkehoidon kirjauksessa sekä aiemmin kirjattujen hoitokertomustietojen hyödyntämisessä. Kirjaamista haittaavina tekijöinä mainittiin mm. kiire, kirjaamismallin monimutkaisuus sekä vajavaiset hoitotyön päivittäiset kirjaukset. Kehittämisehdotukset kohdistuivat kirjaamismallin käytettävyyteen, resursseihin sekä henkilökunnasta johtuviin tekijöihin. Kirjaamiskoulutusta toivottiin enemmän ja omahoitajuuden toteutumista sekä erillistä hoitotyön yhteenvedon kirjaamispohjaa, jossa olisi valmiit otsikot ohjaamassa kirjaamista.

Tulosten pohjalta kehitettiin malli hoitotyön yhteenvedon kirjaamispohjasta, jossa on toivotut otsikot kirjaamista helpottamaan.