Hoitotyön prosessin ja asiakaslähtöisyyden näkyminen kirjaamisessa Petäjäkotikeskuksessa

Abstract

Opinnäytetyön tarkoituksena oli kartoittaa sähköisiin potilasasiakirjoihin toteutunutta kirjaamista Petäjäkotikeskuksessa. Opinnäytetyössä tarkasteltiin hoitoprosessin ja asiakaslähtöisyyden näkymistä sähköisissä potilasasiakirjoissa sekä sähköisen, rakenteisen kirjaamistavan FinCC- luokitusten näkymistä kirjaamisessa. Kartoituksessa tarkasteltiin seitsemän asukkaan hoitosuunnitelmia ja niihin liittyviä päivittäiskirjauksia kuukauden ajalta. Aineisto tulostettiin Pegasos- potilastietojärjestelmästä ja analysoitiin käyttäen kvalitatiivista, aineistolähtöistä sisällönanalyysia. Opinnäytetyön tavoitteena oli saada tietoa kirjaamisen nykytilasta Petäjäkotikeskuksessa. Toisena tavoitteena oli saada teoriapohjaa kirjaamisohjeille. Opinnäytetyön tuloksia hyödynnetään kirjaamisosaamisen kehittämisessä Petäjäkotikeskuksessa.

Opinnäytetyön tulokset osoittavat, että hoitoprosessin kaikki vaiheet eivät näy kirjaamisessa riittävästi. Hoitoprosessin vaiheista kirjattiin hoidon suunnittelua ja toteutumista mutta hoidon tarpeen määritys ja arviointi olivat puutteellisia. Hoitosuunnitelman tavoitteet ja hoidon toteuman kirjaukset keskittyivät päivittäisiin toimintoihin ja psyykkiseen tasapainoon liittyviin asioihin. Kirjaamisessa ei juurikaan näkynyt asiakaslähtöisyys eikä asukkaan osallistuminen oman hoitosuunnitelmansa laatimiseen. Tavoitteita löytyi yhteensä kymmenestä FinCC- luokituksen komponentista, vaikka luokitus ei vielä ole käytössä Petäjäkotikeskuksessa.

Kehittämiskohteiksi kartoituksessa nousivat hoitoprosessiosaamisen lisääminen ja asukkaan mukaan ottaminen hoitosuunnitelman tekoon sekä asiakaslähtöisyyden näkyväksi tekeminen kirjaamisessa. Rakenteisen kirjaamisen FinCC- luokitukset tulevat Petäjäkotikeskuksessa käyttöön tänä keväänä, joten jatkossa olisi mielenkiintoista kartoit-taa, miten luokitusten käyttö on muuttanut kirjaamista.

The purpose of this study was to examine nursing documentation in electronic medical records at Petäjäkoti Center. The thesis explored how a nursing process and a customer orientation were shown in documentation and also how the components of Finnish Care Classification system were used. Care plans of seven inhabitants and daily documentation during a month were printed out from Pegasos medical records. The data were analysed by using qualitative content analysis. The aim of the study was to gather information of the present state of documentation. The results of the study revealed that all phases of the nursing process were not shown in the documentation. Planning and implementation were written but assessment and evaluation were inadequate. The inhabitants were not involved in making the care plans and their opinions and goals were not shown. The findings indicated that the nursing staff used ten components of the Finnish Care Classification even if the classifications were not in use in Pegasos medical records yet. A suggestion for future studies would be to examine how the Finnish Care Classification system changes the documentation.