Hoitotyön prosessin ja asiakaslähtöisyyden näkyminen kirjaamisessa Petäjäkotikeskuksessa
Meskanen, Sari (2013)
Meskanen, Sari
Tampereen ammattikorkeakoulu
2013
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201304295573
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201304295573
Tiivistelmä
Opinnäytetyön tarkoituksena oli kartoittaa sähköisiin potilasasiakirjoihin toteutunutta kirjaamista Petäjäkotikeskuksessa. Opinnäytetyössä tarkasteltiin hoitoprosessin ja asiakaslähtöisyyden näkymistä sähköisissä potilasasiakirjoissa sekä sähköisen, rakenteisen kirjaamistavan FinCC- luokitusten näkymistä kirjaamisessa. Kartoituksessa tarkasteltiin seitsemän asukkaan hoitosuunnitelmia ja niihin liittyviä päivittäiskirjauksia kuukauden ajalta. Aineisto tulostettiin Pegasos- potilastietojärjestelmästä ja analysoitiin käyttäen kvalitatiivista, aineistolähtöistä sisällönanalyysia. Opinnäytetyön tavoitteena oli saada tietoa kirjaamisen nykytilasta Petäjäkotikeskuksessa. Toisena tavoitteena oli saada teoriapohjaa kirjaamisohjeille. Opinnäytetyön tuloksia hyödynnetään kirjaamisosaamisen kehittämisessä Petäjäkotikeskuksessa.
Opinnäytetyön tulokset osoittavat, että hoitoprosessin kaikki vaiheet eivät näy kirjaamisessa riittävästi. Hoitoprosessin vaiheista kirjattiin hoidon suunnittelua ja toteutumista mutta hoidon tarpeen määritys ja arviointi olivat puutteellisia. Hoitosuunnitelman tavoitteet ja hoidon toteuman kirjaukset keskittyivät päivittäisiin toimintoihin ja psyykkiseen tasapainoon liittyviin asioihin. Kirjaamisessa ei juurikaan näkynyt asiakaslähtöisyys eikä asukkaan osallistuminen oman hoitosuunnitelmansa laatimiseen. Tavoitteita löytyi yhteensä kymmenestä FinCC- luokituksen komponentista, vaikka luokitus ei vielä ole käytössä Petäjäkotikeskuksessa.
Kehittämiskohteiksi kartoituksessa nousivat hoitoprosessiosaamisen lisääminen ja asukkaan mukaan ottaminen hoitosuunnitelman tekoon sekä asiakaslähtöisyyden näkyväksi tekeminen kirjaamisessa. Rakenteisen kirjaamisen FinCC- luokitukset tulevat Petäjäkotikeskuksessa käyttöön tänä keväänä, joten jatkossa olisi mielenkiintoista kartoit-taa, miten luokitusten käyttö on muuttanut kirjaamista.
Opinnäytetyön tulokset osoittavat, että hoitoprosessin kaikki vaiheet eivät näy kirjaamisessa riittävästi. Hoitoprosessin vaiheista kirjattiin hoidon suunnittelua ja toteutumista mutta hoidon tarpeen määritys ja arviointi olivat puutteellisia. Hoitosuunnitelman tavoitteet ja hoidon toteuman kirjaukset keskittyivät päivittäisiin toimintoihin ja psyykkiseen tasapainoon liittyviin asioihin. Kirjaamisessa ei juurikaan näkynyt asiakaslähtöisyys eikä asukkaan osallistuminen oman hoitosuunnitelmansa laatimiseen. Tavoitteita löytyi yhteensä kymmenestä FinCC- luokituksen komponentista, vaikka luokitus ei vielä ole käytössä Petäjäkotikeskuksessa.
Kehittämiskohteiksi kartoituksessa nousivat hoitoprosessiosaamisen lisääminen ja asukkaan mukaan ottaminen hoitosuunnitelman tekoon sekä asiakaslähtöisyyden näkyväksi tekeminen kirjaamisessa. Rakenteisen kirjaamisen FinCC- luokitukset tulevat Petäjäkotikeskuksessa käyttöön tänä keväänä, joten jatkossa olisi mielenkiintoista kartoit-taa, miten luokitusten käyttö on muuttanut kirjaamista.