Potilasturvallisuusriskit hoitajien näkökulmasta lääkitysturvallisuudessa ja tiedonkulussa
Mäki, Sanna-Mari (2013)
Mäki, Sanna-Mari
Satakunnan ammattikorkeakoulu
2013
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2013052610852
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2013052610852
Tiivistelmä
Opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää potilasturvallisuusriskejä lääkitysturvallisuuden ja tiedonkulun alueella eräällä vuodeosastolla. Opinnäytetyön tavoitteena oli tuottaa tietoa potilasturvallisuuden riskikohdista henkilökunnan käyttöön.
Opinnäytetyössä käytettiin sekä määrällistä että laadullista tutkimustapaa. Aineisto kerättiin kyselylomakkeen avulla, jossa oli strukturoitujen kysymysten lisäksi avoimia
kysymyksiä. Lomake toimitettiin erään sairaalan yhden osaston 22 sairaanhoitajalle ja vastauksia saatiin 17 kappaletta. Vastausprosentiksi muodostui 77.
Opinnäytetyössä tutkittiin, millaisia potilasturvallisuusriskejä osastolla on lääkehoidon
ja tiedonkulun alueella. Tutkittiin myös sairaanhoitajien näkemyksiä siitä, millä keinoilla potilasturvallisuutta voisi osastolla edistää. Kiire, rauhattomat tilat, suuret potilasmäärät ja hoitajien vähäinen määrä nousivat esiin asioina, jotka voivat vaarantaa potilasturvallisuutta niin tiedonkulun kuin lääkehoidonkin osalta. Lääkehoidon turvallisuuteen liittyen voidaan todeta, että virhe lääkkeen antovaiheessa on osastolla mahdollinen. Yli puolet vastanneista oli joskus antanut vahingossa potilaalle väärää lääkettä ja 88 % vastanneista ilmoitti havaitsevansa jakovirheitä esimerkiksi potilasdosetissa kuukausittain. Myös osaston levoton lääkkeenjakotila nousi vahvasti esille lääkehoidon turvallisuutta vaarantavana tekijänä.
Vaikka raportointikäytäntö toteutuukin osastolla hyvin, silti joitakin tiedonkulkuun liittyviä potilasturvallisuusriskejä nousi esille. Osa vastanneista oli havainnut osastolla
epäselvän kirjaamisen ja suullisen raportoinnin aiheuttamia potilasturvallisuusriskejä. Syiksi epäselvälle tiedonkululle ilmoitettiin olevan esimerkiksi kiire, levottomat tilat,
puutteellinen kirjaaminen tai epäselvä käsiala.
Kyselyyn vastanneiden sairaanhoitajien mielestä esimerkiksi rauhalliset työskentelytilat hoitajille, selkeämpi kirjaaminen, työntekijöiden riittävä määrä sekä yhteisistä toimintatavoista sopiminen voisivat edistää osaston potilasturvallisuutta. Hyvä jatkotutkimusaihe voisi olla selvittää osaston mahdollisia potilasturvallisuusriskejä myös muilta osa-alueita, esimerkiksi hoitomenetelmien ja laitteiston osalta.
Opinnäytetyössä käytettiin sekä määrällistä että laadullista tutkimustapaa. Aineisto kerättiin kyselylomakkeen avulla, jossa oli strukturoitujen kysymysten lisäksi avoimia
kysymyksiä. Lomake toimitettiin erään sairaalan yhden osaston 22 sairaanhoitajalle ja vastauksia saatiin 17 kappaletta. Vastausprosentiksi muodostui 77.
Opinnäytetyössä tutkittiin, millaisia potilasturvallisuusriskejä osastolla on lääkehoidon
ja tiedonkulun alueella. Tutkittiin myös sairaanhoitajien näkemyksiä siitä, millä keinoilla potilasturvallisuutta voisi osastolla edistää. Kiire, rauhattomat tilat, suuret potilasmäärät ja hoitajien vähäinen määrä nousivat esiin asioina, jotka voivat vaarantaa potilasturvallisuutta niin tiedonkulun kuin lääkehoidonkin osalta. Lääkehoidon turvallisuuteen liittyen voidaan todeta, että virhe lääkkeen antovaiheessa on osastolla mahdollinen. Yli puolet vastanneista oli joskus antanut vahingossa potilaalle väärää lääkettä ja 88 % vastanneista ilmoitti havaitsevansa jakovirheitä esimerkiksi potilasdosetissa kuukausittain. Myös osaston levoton lääkkeenjakotila nousi vahvasti esille lääkehoidon turvallisuutta vaarantavana tekijänä.
Vaikka raportointikäytäntö toteutuukin osastolla hyvin, silti joitakin tiedonkulkuun liittyviä potilasturvallisuusriskejä nousi esille. Osa vastanneista oli havainnut osastolla
epäselvän kirjaamisen ja suullisen raportoinnin aiheuttamia potilasturvallisuusriskejä. Syiksi epäselvälle tiedonkululle ilmoitettiin olevan esimerkiksi kiire, levottomat tilat,
puutteellinen kirjaaminen tai epäselvä käsiala.
Kyselyyn vastanneiden sairaanhoitajien mielestä esimerkiksi rauhalliset työskentelytilat hoitajille, selkeämpi kirjaaminen, työntekijöiden riittävä määrä sekä yhteisistä toimintatavoista sopiminen voisivat edistää osaston potilasturvallisuutta. Hyvä jatkotutkimusaihe voisi olla selvittää osaston mahdollisia potilasturvallisuusriskejä myös muilta osa-alueita, esimerkiksi hoitomenetelmien ja laitteiston osalta.