Rakenteinen kirjaaminen hoitotyön prosessissa Nilsiän terveyskeskuksen vuodeosastolla

Abstract

Tämän opinnäytetyön tarkoituksena on kehittää Nilsiän vuodeosaston hoitotyön kirjaamista. Opinnäytetyön tavoitteena on selvittää, kuinka hoitotyön prosessin mukainen rakenteinen kirjaaminen toteutuu Nilsiän vuodeosastolla.

Opinnäytetyö toteutettiin tarkastelemalla yhden viikon ajalta potilasasiakirjamerkintöjä. Näistä selvitettiin, kuinka kirjauksissa oli toteutunut hoitotyön prosessimallin mukainen kirjaaminen ja kuinka FinCC- luokituksen Suomalainen hoitotyön tarveluokitusta SHTal (2.0.1) ja Suomalainen hoitotyön toimintoluokitusta SHTol (2.0.1) oli käytetty. Tarkempaan tarkasteluun otettiin päivittäisen toiminnon komponentti, josta tarkasteltiin pää- ja alaluokkien käyttöä, koska vuodeosastoa oli rakenteisen kirjaamisen alkuvaiheessa opastettu kirjaamaan eniten tälle komponentille. Selvityksen avulla saatiin tietoa, kuinka rakenteinen kirjaaminen toteutuu osastolla.

Hoitotyön suunnitteluosiossa käytettiin vain SHTaL:n päivittäisten toimintojen komponenttia. Yhdelle potilaalle määriteltiin pääluokka, alaluokkia ei määritelty lainkaan. SHTaL:ssa oli käytetty kerran pääluokkaa, pääluokkaa ei ollut valittu 390 kertaa.

Suunnitelmaa ei ollut kirjattu ollenkaan. Toteutusosiossa oli käytetty SHToL:n seitsemää eri komponenttia. Käytetyt komponentit olivat aktiviteetti, erittäminen, selviytyminen, lääkehoito, ravitsemus, päivittäiset toiminnot sekä kudoseheys. Kirjauksia oli yhteensä 596, joista 465:lle ei ollut valittu komponenttia. Päivittäiset toiminnot -komponentin pääluokkia oli käytetty kuusi kertaa, alaluokkaa ei ollenkaan. Tuloksista voi päätellä että hoitotyön prosessin mukainen kirjaaminen ei toteudu vuodeosastolla.

Jatkossa osaston kehittämistoimintana voisi olla kirjaamisen vastuuhenkilön nimeäminen ja hoitotyön kirjaamiseen liittyvän osastokohtaisen koulutuksen järjestäminen. Jatkotutkimusaiheena voisi olla osaston kirjaamisen tason selvittäminen järjestettävän kirjaamiskoulutuksen jälkeen.

The purpose of the thesis was to develop nursing recording at Nilsiä health center ward. The purpose was to define how structured nursing recording is executed in Nilsiä.

The survey was carried out in one week by studying patient records and papers. They revealed how structured nursing recording had been done and how Finnish nursing need classification SHTal (2.0.1) and Finnish nursing function classification SHTol (2.0.1) of the FinCC –classification had been used. Into closer analysis I took the daily activity component of which especially the usage of the main categories and sub categories. That is because at the beginning of structured recording in the ward the employees were advised to make notes mostly in this component. The survey helped to find out, how the structured recording actualizes in this health center ward.

In the planning part of nursing was used only the daily activities component of SHTaL was used. The main category was defined for one patient, but no sub categories at all. Of SHTaL the main category was used once and the main category had not been chosen for 390 times.

The plan had not been recorded at all. In the implementation section seven different categories of SHToL had been used. The used categories were activity, excretion, managing, medical care, nutrition, daily activities and tissue integrity. There were 596 documentations and in 465 cases of them no component had been chosen at all. The main categories of daily activities -component had been used six times, sub categories not even once. The survey showed that the structured recording in nursing does not work the way it should do in the health center ward.

In the future it might be a good idea to name a person who is accountable for the recording and each department should individually be extra trained for the recording. For further studies it would be interesting to find out the quality of recording after this kind of special education.