HaiPro vaaratapahtumailmoitukset lääke- ja nestehoidossa : KSSHP:n Päivystys- ja infektio-osastolla

Abstract

Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää millaisia vaaratapahtumia Keski-Suomen sairaanhoito-piirin Keski-Suomen keskussairaalan Päivystys- ja infektio-osastolla on raportoitu vuosina 2007- 2011 lääke- ja nestehoidon sekä verensiirtojen osalta. Lisäksi tarkoituksena oli selvittää vaaratapahtumaan johtaneita syitä ja tuoda tietoa osaston henkilökunnalle tapahtuneista vaaratapahtumista. Opinnäytetyö oli Päivystys- ja infektio-osaston toimeksi antama ja sen tuloksia voidaan hyödyntää laajemminkin tarkasteltaessa lääke- ja nestehoidossa tapahtuvia vaaratapahtumia ja turvallista lääkehoitoa kehitettäessä. Vaaratapahtumia tarkasteltiin erityisesti potilasturvallisuuden näkökulmasta.

Lääkehoidon epäkohtiin ja lääkehoitopoikkeamien esiintymiseen on viime aikoina alettu kiinnittää aikaisempaa enemmän huomiota. Lääkehoidon osaamisen kehittäminen osana potilasturvallisuuden parantamista on osa Keski-Suomen sairaanhoitopiirin hoitotyön strategiaa vuosille 2011–2013. Olennaisena osana sairaanhoitopiirin kehittämistä on HaiPro -vaaratapahtumien raportointityökalu. Vaaratapahtumien raportointi sekä käsittely virheistä oppii –menetelmällä tuo esiin lääke- ja nestehoidossa tapahtuvia virheitä ja läheltä piti –tilanteita, ja parantaa mahdollisuutta vastaavien tapahtumien ennaltaehkäisyyn jatkossa.

Opinnäytetyön tutkimusote on kvantitatiivinen. Aineisto kerättiin lääke- ja nestehoitoa sekä verensiirtoja koskevista HaiPro -vaaratapahtumailmoituksista vuosilta 2007–2011. Tutkimus on kokonaistutkimus (N=368). Aineisto analysoitiin käyttämällä SPSS 18.0 for Windows –tilasto-ohjelmalla käyttäen ristiintaulukointia ja khiin neliö - testiä. Yksityiskohtaisemman tiedon saamiseksi vaaratapahtumien syy-seuraussuhteista ilmoituslomakkeet käytiin läpi sisällön erittelyä käyttäen ja saatu tieto kerättiin tilastotaulukoksi. Vaaratapahtumat kuvattiin fraaseina, joiden lukumäärät laskettiin yhteen ja taulukoitiin.

Yleisimmät vaaratapahtumat lääke- ja nestehoidossa sekä verensiirroissa olivat anto-, jako-, määräys- tai kirjaamisvirheitä. Suurin osa, yli 60% virheistä tapahtuu potilaalle (n= 221). Eniten virheitä tapahtui ajan-kohdallisesti aamuvuoron aikana. Hankalimmissa vaaratapahtumissa virhe oli tapahtunut jo määräysvaiheessa ja edennyt läpi lääkehoidon prosessin ja asia huomattiin vasta jälkikäteen. 55 %:ssa vaaratapahtumista ei koitunut potilaalle haittaa. Haitoista suurin osa oli lieviä. Vaaratapahtumat tiesivät yleensä lisätyötä potilasta hoitavalle henkilökunnalle ja joissakin tapauksissa pidentynyttä hoitojaksoa potilaalle. Sairaanhoitaja oli yleisimmin se, joka vaaratapahtuman huomaa ja raportoi.

Työn tulokset käydään läpi Päivystys- ja infektio-osaston henkilökunnan kanssa yhteisellä osastotunnilla. Osastotunnilla pohditaan yhteisiä toimintatapoja, joilla lääke- ja nestehoidossa sekä verensiirroissa tapahtuvia vaaratapahtumia voitaisiin ehkäistä. Tuloksia voidaan hyödyntää laajemminkin tarkasteltaessa lääke- ja nestehoidossa tapahtuvia vaaratapahtumia ja turvallista lääkehoitoa kehitettäessä. Jatkossa olisi hyödyllistä tutkia vaaratapahtumia alueellisesti ja kansallisesti systemaattisemman tiedon saamiseksi.

The purpose of this master’s thesis was to find out what kind of adverse events had been reported about drug management, liquid therapy and blood transfusions between 2007-2011 in Emergency and infection ward in the Central hospital of Central Finland’s hospital district. Additionally, the purpose was to detect the reasons leading to adverse events and to bring knowledge about the events to the ward staff. This thesis was assigned by Emergency and infection ward and its results can be utilized more widely when examining adverse events in drug management and liquid therapy and when developing safe drug management. Adverse events have been scrutinized mainly from patient safety perspective.

Lately, more attention than before has been paid to the faults in drug management and to occurrence of adverse drug reactions. Developing competence in drug management as a part of increasing patient safety is a part of the nursing strategy of Central Finland’s hospital district between 2011-2013. HaiPro -adverse event reporting tool is an essential part of developing care in the hospital district. Reporting and processing adverse events by learning from mistakes – method brings out the mistakes and close call - situations happening in drug management and liquid therapy and thus improves the possibility of preventing from such events from happening again in the future.

This research was quantitative. The research data was collected from HaiPro - adverse event reports between 2007-2011 concerning drug management, liquid therapy and blood transfusions. The research was a census study (N=368). The data was analysed by using statistical analysis in SPSS 18.0 for Windows statistical software and its crosstabulation and chi-square tests. The adverse event reports were scrutinized more in detail by using content analysis in order to acquire more precise data about the causal connections in adverse events and the data was collected to statistical matrix. The adverse events were transformed into phrases which were summed and tabled.

The most common adverse events concerning drug management, liquid therapy and blood transfusions were mistakes in administering, dealing, prescribing or documenting medication or liquid therapy. The majority, 60% of the events happened to the patient (n=221). Mistakes take place most often during morning shift. In most severe cases the mistake had happened already when prescribing the medication and followed through medication process and was detected only afterwards. 55% of the events caused no harm to the patients. The majority of the harms were mild. Adverse events usually cause extra work to the staff taking care of the patient and in some cases a longer hospital stay for the patient. A nurse is usually the person who detects and reports an adverse event.

The results of this thesis are presented to the staff of Emergency and infection ward in a ward meeting. The results are used as a basis for creating general courses of action concerning ways of preventing adverse events in drug management, liquid therapy and blood transfusions. In addition, the results can be utilized when looking at adverse events in general and developing safer drug management. In the future it would be beneficial to research adverse events in regional and national levels in order to acquire more systematic knowledge about the events.