Lonkan tekonivelleikatun potilaan toimintakykyä tukevan hoitotyön kirjaaminen

Abstract

Opinnäytetyön tarkoituksena oli kartoittaa lonkan tekonivelleikatun potilaan toimintakykyä tukevan hoitotyön näkymistä kirurgisen osaston hoitajien kirjauksissa. Opinnäytetyön tavoitteena oli saada tietoa toimintakykyä tukevan hoitotyön kirjaamisen toteutumisesta kirurgisella osastolla.

Asiallinen potilasdokumentointi on hoidon jatkuvuuden varmistamisen keino. Se on näyttö hoitajan tekemästä työstä sekä tarvittaessa myös hoitajan oikeusturva. Kirjaamisen tulisi olla potilaslähtöistä. Kirjauksissa tulisi näkyä myös hoitajien tekemät interventiot sekä interventioiden onnistumisen arviointi.

Opinnäytetyö on toteutettu kvalitatiivisella eli laadullisella tutkimuksella. Aineistona toimivat yhdeksän lonkkaleikatun potilaan hoitokertomukset ja niissä olevat hoitajien kirjaukset. Aineisto analysoitiin sekä induktiivista, että deduktiivista sisällönanalyysimenetelmää käyttäen. Ennen analyysia, teoreettisen viitekehyksen avulla koottiin analyysirunko, jota käytettiin analyysin apuna.

Opinnäytetyön tuloksissa kävi ilmi, että hoitajien tekemät hoitotyön toiminnot kirjattiin kattavasti. Toisaalta kirjaaminen ei ollut potilaslähtöistä. Kirjaamisesta puuttuivat kokonaan hoidon tavoitteiden asettaminen ja osiltaan myös hoidon arviointi. Kivunhoidon kirjaamisessa ja moniammatillisen yhteistyön kirjaamisessa oli puutteita. Erityisen hyvin kirjattiin potilaan tekeminen itse fyysistä toimintakykyä vaativissa tilanteissa.

Kehittämiskohteiksi opinnäytetyön tulosten perusteella nousi toimintakykyä tukevan hoitotyön kirjaamisen parantaminen, kivunhoidon kirjaamisen parantaminen sekä hoitotyön suunnitelman käyttöönotto kohdeyksikössä.

The purpose of this thesis was to survey how rehabilitation nursing is transpired in hip arthroplasty patients nurses’ documentation in surgical ward. The aim of this thesis was to get knowledge of how rehabilitation nursing transpires in nurses’ documentation.

Adequate nursing documentation is a way to ensure the continuity of patient’s care. It is a proof of made nursing and if needed, it is a legal protection. Nursing documentation should be patient centered. Nursing interventions along the assessment of interventions should be visible in nursing documentation.

This thesis was carried out by using qualitative approach. The examined data consisted of hip arthroplasty patients’ nursing documentations. The data was analyzed using both inductive and deductive approach. Before analyzing the data an analyzing frame was made using the existing theory.

According to the results of this thesis the nursing implementation was documented comprehensively. On the other hand documentation lacked patient’s view. In the documents nursing goals lacked entirely and nursing evaluation was deficient. Documentation of pain management and multiprofessional nursing was also inadequate. Documentation of patients doing physical activities independently succeeded very well.

Development ideas based on the results of this thesis were improving rehabilitation nursing documentation, improving documentation of pain management and documentation according to nursing process.