Rakenteisen kirjaamisen kehittäminen Debora Oy:ssä

Abstract

Hoitotyön rakenteinen kirjaaminen aiheena on erittäin ajankohtainen ja tärkeä. Sosiaali- ja terveysalan rakenneuudistuksen jälkeen hoitotyössä käytettävät tiedot tulevat digitalisoitumaan entistä enemmän tulevaisuudessa. Rakenteinen kirjaaminen potilaan hoitotyössä on erittäin tärkeää, sillä se vaikuttaa potilaan hoidossa tehtäviin päätöksiin sekä toteutettavaan hoitoon ja sen laadun arviointiin ja seurantaan. Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista velvoittaa terveydenhuollon ammattihenkilöitä toteuttamaan hoitotyön raportointia sekä määrittelee potilasasiakirjojen sisällön. Rakenteinen hoitotyön kirjaus toimii myös tositteena ja tuo oikeusturvaa niin potilaalle kuin hoitajallekin.

Opinnäytetyön tavoitteena on edistää Debora Oy:n Vaasan yksikön hoitotyön rakenteista kirjaamista sekä auttaa hoitajia ymmärtämään, mitä hoitotyöstä täytyy kirjata. Tavoitteena on lisätä hoitohenkilökunnan tietämystä rakenteisen kirjaamisen toteuttamisesta ja hoitotyön kirjaamista koskevasta lainsäädännöstä sekä tukea hoitajia laadukkaaseen potilaskeskeisempään kirjaukseen. Tarkoituksena on vastata muutoksen tarpeeseen hoitotyön rakenteisessa kirjaamisessa ja parantaa kirjaamisen laatua kyseisessä yksikössä. Opinnäytetyön tutkimuskysymykset ovat, mitkä toimintatavat hoitotyön kirjaamisen toteuttamisessa on todettu toimiviksi ja miltä osin kirjaamisen on havaittu olevan puutteellista.

Tämä kehittämispainotteinen opinnäytetyö toteutettiin kvalitatiivisella eli laadullisella tutkimusmenetelmällä. Opinnäytetyön teoriassa avattiin olennaiset käsitteet ja asiat sekä aiheeseen liittyvää tutkimustietoa. Teoriatiedon pohjalta laadittiin koulutus hoitotyön rakenteisesta kirjaamisesta ja siihen liittyvistä asioista. Koulutus järjestettiin yksikön rakenteista kirjaamista toteuttaville hoitajille. Koulutuksen jälkeen hoitajat arvioivat yksikössä toteutettavaa rakenteista kirjaamista Swot-nelikentän avulla.

Sisällönanalyysi tehtiin teemoittelun avulla. Tulosten perusteella laadukas rakenteinen kirjaaminen saavutetaan monipuolisella komponenttien käytöllä, sujuvalla tiedonkululla, koulutuksilla, tiimityöllä sekä teknologiaa hyödyntäen. Tutkimusten mukaan hoitotyön rakenteisella kirjaamisella on suuria vaikutuksia potilasturvallisuuteen ja hoidon laatuun. Oikein kirjaamisella on merkitystä myös haittatapahtumien ehkäisyssä ja kustannuksissa.