Kirjaaminen ja hoidon jatkuvuus

Abstract

Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli kuvata tietyn sairaalan sähköisen potilastietojärjestelmän kirjaamisen nykytilaa hoidon jatkuvuuden näkökulmasta. Opinnäytetyön tavoitteena oli tuoda näkyväksi hoitotyön kirjaamisen nykytila sekä mahdolliset kehittämishaasteet.

Opinnäytetyössä käytettiin laadullista eli kvalitatiivista tutkimusmenetelmää. Aineiston teoriaosuus kerättiin kirjallisuudesta. Aineisto kerättiin tietyn sairaalan sähköisestä potilastietojärjestelmästä. Aineistoa tarkasteltiin 1.11.2013–1.1.2014 väliseltä ajalta tietyistä potilasasiakirjoista, ja kartoitettiin teorian ilmenemistä käytännössä kirjaamisteksteissä. Opinnäytetyössä käytettiin sisällönanalyysiä, joka tehtiin teorialähtöisesti eli deduktiivisesti. Aineiston analyysin luokittelu perustui kirjaamisen kriteereihin, jotka määriteltiin ja kuvattiin.

Opinnäytetyön tulokset ovat samansuuntaisia kuin aiemmat tutkimukset. Potilaille tehtiin hoitosuunnitelmia sekä hoito- ja kuntoutussuunnitelmia, joissa oli kirjauksia avun tarpeesta ja hoidon tavoitteista. Potilaan näkemys suunnitelmien teossa jäi puutteelliseksi tai sitä ei kirjattu. Moniammatilliset väliarviot, erilaiset testit sekä loppuarviot edellisestä hoitopaikasta sisälsivät arvokasta tietoa potilaasta. Lääkehoitoa kirjattiin monella eri tavalla. Lääkehoidon vaikuttavuus oli sekä potilaan että hoitajan näkökulmasta heikosti kirjattu. Kirjaamisen komponentteja käytettiin pääasiassa hyvin. Hoitajat kirjasivat potilaslähtöisesti sekä tekemistä kuvailevasti. Osalta potilaista puuttui vuorokohtaisia kirjauksia. Kirjaamista tehtiin reaaliajassa sekä viiveellä. Hoidon jatkuvuuden tarve-otsikkoa käytettiin pääasiassa erilaisten hoitoaikojen, niihin liittyvien ohjeiden sekä omaisten kanssa käytyjen keskustelujen kirjaamiseen.

Kehittämisehdotuksena opinnäytetyöstä nousevat kirjaamisen kehittäminen potilaan näkökulmasta sekä lääkehoidon vaikuttavuuden kirjaaminen potilaan ja hoitajan näkökulmasta. Kehittämisehdotuksena nousevat myös sopivan kipumittarin etsiminen ja käyttöön ottaminen. Suomessa on korkea kirjaamisen taso, mutta koulutusta tarvitaan lisää potilaslähtöisyyden sekä rakenteisen kirjaamisen mahdollisuuksien hyödyntämiseen.

The purpose of this thesis was to describe a certain hospital’s computerized patient documentation system from continuity point of view. The goal of this thesis was to make evident the present state of documentation and possible challenges of its development.

The approach of this thesis was qualitative. The theory part of the data was collected from literature. The data was collected from certain hospital’s computerized medical records. In this thesis content analysis was used and it was deductive. The analysis of the data was based on the criteria of documentation, which were defined and described.

The results of the thesis are similar to those of previous studies. In these documentations the patient’s view was insufficient or it was not documented at all. Multi-professional evaluations have valuable information about the patient. Medical treatment was documented in many different ways. The documentation of the effectiveness of medical treatments was poor. Nursing staff’s documentation was descriptive and patient- centered. Documentation was done in real time or delayed.

Suggestions for further studies are improvement of documentation also from the patient’s point of view. It is also important to document the effectiveness of medical treatment both from the patient’s and nursing staff’s point of view. It is important to find and actively use suitable scale of pain. The documentation level in Finland is high but more education is needed.