Rakenteellinen hoitokirjaaminen

Abstract

Tarkoituksena on kuvailla nykyistä hoitokirjaamista hyöty- ja haittapuolineen sekä saada käsitys hoitajien tiedoista ja taidoista koskien tietokoneiden ja ohjelmistojen käyttöä ajatellen, ulkoisten olosuhteiden merkitystä sähköisen kirjaamisen onnistumiselle sekä kuvailla mitä rakenteellinen kirjaaminen on. Rakenteellista kirjaamista ollaan parhaillaan ajamassa läpi maanlaajuisesti sekä julkisissa että yksityisissä sairaaloissa ja hoitoalan palveluja luovissa instansseissa. Sairaanhoitajilta vaaditaan täten uudenlaista osaamista hoitokirjaamisessa. Hoitotyön kirjaamista ohjaa lainsäädäntö ja sen tuoma vaatimus julkisen terveydenhuollon siirtymisestä KanTa-arkiston käyttäjäksi julkisen sektorin alueella 1.9.2014 mennessä ja muiden potilasasiakirjansa sähköisinä arkistoivien yksityisten palvelujen antajien osalta 1.9.2015 mennessä. Tämä tekee aiheesta erittäin ajankohtaisen.

Opinnäytetyössä on esitetty seuraavat tutkimuskysymykset: Mitä on rakenteellinen hoitokirjaaminen? Kuinka rakenteellista hoitokirjaamista käytetään? Mitkä ovat rakenteellisen hoitokirjaamisen tuomat edut potilashoidossa? Tutkiskelmassa on käytetty kvalitatiivista sisältöanalyysia. Kirjailijat ovat etsineet tietoa rakenteellisesta kirjaamisesta, kirjaamisen merkityksestä hoitoprosessikokonaisuuteen sekä tietoa kansallisesta KanTa-arkistosta. Haluamme tuoda esille sähköisen potilaskirja-arkiston edut ja sen rakenteellistamisen edut osana sähköisten ohjausjärjestelmien implementoimista hyötyökäyttöä tuovana osana hoitotyötä. Hoitokirjaamisen rakenteellistamisella on positiivisia vaikutuksia kirjaamisen laatuun, tiedon reaaliaikaisuuteen sekä tiedon saatavuuteen. Se myös tuo uuden ulottuvuuden hoitoon mahdollistaen potilaan interaktiivisuuden omiin tietoihiinsa internetissä. Tietokoneisiin ja niiden ohjelmiin sekä mobiileihin laitteisiin tulisi panostaa ja käyttäjien tulee saada riittävästi koulutusta jotta käyttö olisi mahdollisimman optimaalista.

Kirjailijoilla on tarkoituksena tulevaisuudessa käyttää tätä opinnäytettä alustavana pohjana kirjalliselle mallille(guideline) hoitotyön rakenteelliselle kirjaamiselle turvallisella ja tarkoituksenmukaisella tavalla Pietarsaaren sairaalan osastoilla ja poliklinikoilla osana laadunvarmennustyötä.

Syftet har varit att beskriva nuvarande vårddokumentering med för- och nackdelar, samt att få en uppfattning om vårdarnas kunskaper och färdigheter gällande datorer, dataprogram, yttre omständigheters inverkan på genomförandet av elektronisk dokumentering samt att beskriva vad strukturerad dokumentering innebär. Strukturerad dokumentering håller som bäst på att implementeras i hela landet både på statliga och privata sjukhus och vårdinstanser. Det krävs således en ny sorts kunskap av sjukskötarna gällande dokumentering eftersom det handlar om ett helt nytt sätt att dokumentera vården. Vårddokumenteringen styrs av lagar och de lagstadgade kraven på övergång inom den öppna hälsovården till användning av KanTa-arkivet inom den offentliga sektorn före 1.9.2014 och för de privata vårdinstanserna och vårdinrättningarna som upprätthåller sina patientjournaler elektroniskt före 1.9.2015. Således är ämnet väldigt aktuellt.

I arbetet har följande forskningsfrågor ställts: Vad är strukturerad dokumentering inom vården? Hur används strukturerad dokumentering inom vården? Vilka är fördelarna för patientvården med strukturerad dokumentering? I undersökningen har kvalitativ innehållsanalys använts. Författarna har läst in sig på uppgifter och information om strukturerad dokumentering, dokumenteringens betydelse för vårdprocessen som helhet, uppgifter om det nationella patientarkivet KanTa. Vi vill lyfta fram fördelarna som finns med ett elektroniskt patientjournalsarkiv och dess strukturering som en del i den fortsatta implementeringen av elektroniska styrsystem som hjälp i vården. Resultatet av att man inför strukturerad dokumentering inom vården är en positiv inverkan på dokumenteringens kvalitet, aktualitet och tillgänglighet samt att den tillför en annan dimension i vården då patienten själv interaktivt kan ta del av och i sina egna uppgifter på internet. Man bör satsa på datorer och dataprogram som är mobila och användarna behöver få tillräcklig skolning för programmen så att användningen blir så optimal som möjligt.

Författarna har som syfte att i framtiden använda detta examensarbete som grund för en skriftlig modell(guideline) för strukturerad vårddokumentering på ett säkert och ändamålsenligt sätt på avdelningar och polikliniker inom Jakobstads sjukhus som en del i kvalitetssäkringsarbetet.

The aim of this study was to describe the present documentation process in nursing, its benefits and drawbacks, to get an idea of the knowledge and skills of nurses concerning the use of computers and computer programmes and of the relevance of external circumstances when documenting electronically, and to explain what a structured documentation in nursing is. Structured documentation is at present being implemented nationally at both public and private hospitals and clinics. It takes a new kind of knowledge from nurses to use this kind of documentation as it is an entirely new and different way to document the nursing process. Documentation of nursing is controlled by law and there are statutory requirements to transition into using the KanTa archive before 1.9.2014 in public healthcare and before 1.9.2015 in private healthcare institutions who store their patient records electronically. Thus the topic is very relevant.

In the thesis the following questions have been asked: What is structured documentation of nursing? How is structured documentation of nursing used? What are the advantages of using structured documentation in patient care? In the study we have used a qualitative content analysis. The authors have read up on structured documentation, the significance of documentation in the caring process in general and information about the national KanTa patient journal archive. We want to point out the advantages of an electronic patient archive and structuring it as a part of continued implementation of electronic control systems to be used in healthcare. The result of implementing structured documentation of the nursing process is a positive effect on the quality of documentation, timeliness and availability, and it also brings a different dimension to healthcare where patients themselves can be interactive in their own patient records on the internet. Computers and programmes that are mobile should be invested in and nurses using these should be given enough training to be able to use the existing systems to their full potential.

The authors intend to use this bachelor's thesis in the future as a basis for guidelines on the use of structured documentation of nursing in a safe and accurate way on the wards and at outpatient clinics at the hospital of Jakobstad, as a part of the quality assurance process.