Lääkityspoikkeamien raportointi : osa turvallista lääkehoitoa
Uski, Anna-Maria (2014)
Uski, Anna-Maria
Turun ammattikorkeakoulu
2014
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2014052710242
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2014052710242
Tiivistelmä
Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää, kuinka paljon lääkityspoikkeamia oli Kaarinassa sijaitsevassa Hovirinnan palvelukeskuksessa. Lisäksi tarkasteltiin, millaisia lääkityspoikkeamat olivat ja, miten poikkeamat oli raportoitu. Tutkimuksen aineisto koostui palvelukeskuksen vuoden 2013 lääkityspoikkeamia koskevista asukasturvallisuusilmoituksista. Lisäksi aineistossa oli raporttilehdiltä poimitut kirjaukset lääkityspoikkeamista, joista ei ollut tehty asukasturvallisuusilmoitusta. Aineiston kokonaismäärä oli 101 (N). Lopullisesti analysoitiin 94 lääkityspoikkeamaa. Analyysimenetelmänä käytettiin deduktiivista eli teorialähtöistä sisällönanalyysiä.
Lääkityspoikkeamia oli eniten lääkkeen annostelussa (64 %) ja jakelussa (18 %). Yleisin syy annostelupoikkeamaan oli, että lääke oli jäänyt hoitajalta antamatta. Asukasturvallisuusilmoitus oli tehty 80 % tapauksessa.
Opinnäytetyön tavoitteena oli luoda palvelukeskukseen selkeät käytännöt lääkityspoikkeamien kirjaamiseen, raportointiin, seurantaan ja ehkäisyyn. Edellytyksenä tälle on, että työpaikan ilmapiiri on avoin ja keskusteleva, jolloin uskalletaan kertoa virheistä ja oppia niistä.
Opinnäytetyöprosessin aikana palvelukeskuksessa luovuttiin asukasturvallisuusilmoituksen käytöstä lääkityspoikkeamien kohdalla ja käyttöön otettiin oma lääkityspoikkeamalomake.
Sosiaali- ja terveysministeriön Turvallinen lääkehoito- oppaan keskeisenä ohjeena on lääkehoitosuunnitelman laatiminen. Lääkehoitosuunnitelman päivittäminen ja käyttöönotto ovat palvelukeskuksessa tärkeitä kehittämisen kohteita jatkossa. Päivitetty ja ajan tasalla oleva lääkehoitosuunnitelma on käytännön työväline lääkehoidon perehdytyksessä. Lääkehoitosuunnitelmaan kootaan muun muassa kaikki työyksikön lääkehoitoon liittyvät ohjeet. Siksi siihen perehtyminen on tärkeää ja osa turvallisen lääkehoidon toteutusta.
Lääkityspoikkeamia oli eniten lääkkeen annostelussa (64 %) ja jakelussa (18 %). Yleisin syy annostelupoikkeamaan oli, että lääke oli jäänyt hoitajalta antamatta. Asukasturvallisuusilmoitus oli tehty 80 % tapauksessa.
Opinnäytetyön tavoitteena oli luoda palvelukeskukseen selkeät käytännöt lääkityspoikkeamien kirjaamiseen, raportointiin, seurantaan ja ehkäisyyn. Edellytyksenä tälle on, että työpaikan ilmapiiri on avoin ja keskusteleva, jolloin uskalletaan kertoa virheistä ja oppia niistä.
Opinnäytetyöprosessin aikana palvelukeskuksessa luovuttiin asukasturvallisuusilmoituksen käytöstä lääkityspoikkeamien kohdalla ja käyttöön otettiin oma lääkityspoikkeamalomake.
Sosiaali- ja terveysministeriön Turvallinen lääkehoito- oppaan keskeisenä ohjeena on lääkehoitosuunnitelman laatiminen. Lääkehoitosuunnitelman päivittäminen ja käyttöönotto ovat palvelukeskuksessa tärkeitä kehittämisen kohteita jatkossa. Päivitetty ja ajan tasalla oleva lääkehoitosuunnitelma on käytännön työväline lääkehoidon perehdytyksessä. Lääkehoitosuunnitelmaan kootaan muun muassa kaikki työyksikön lääkehoitoon liittyvät ohjeet. Siksi siihen perehtyminen on tärkeää ja osa turvallisen lääkehoidon toteutusta.