Sairaanhoitajien kokemuksia sähköisessä asiakastietojärjestelmässä tapahtuvasta rakenteisesta kirjaamisesta päihdepoliklinikalla

Abstract

Sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmäuudistus on tuonut merkittäviä toiminnanmuutoksia potilas- ja asiakastiedon kirjaamiseen. Sähköisessä tietojärjestelmässä tapahtuva rakenteinen kirjaaminen yhtenäistää kirjattua tietoa ja sen keräämisen käytäntöjä, mahdollistaa tiedon tehokkaamman jatkokäytön sekä tuottaa tarkempaa tietoa mm. tilastoinnin ja tiedolla johtamisen hyödyksi.

Opinnäytetyön tarkoituksena oli kartoittaa sairaanhoitajien kokemuksia sähköisessä asiakastietojärjestelmässä tapahtuvasta rakenteisesta kirjaamisesta päihdepoliklinikalla. Rakenteisen kirjaamisen kokemuksia ei ole tutkittu tässä toimintaympäristössä aikaisemmin. Tavoitteena oli tuottaa tietoa, jota voidaan jatkossa hyödyntää rakenteisen kirjaamisen kehittämisessä päihdepoliklinikalla. Opinnäytetyö toteutettiin laadullisena tutkimuksena. Kohderyhmänä oli pääkaupunkiseudun yhden organisaation neljän eri päihdepoliklinikan sairaanhoitajia. Tutkimusaineisto kerättiin ryhmähaastattelujen avulla ja aineisto analysoitiin induktiivisella sisällönanalyysillä.

Rakenteisen kirjaamisen hyötyinä koettiin työn sujuvoituminen, reaaliaikaisen tiedon saatavuuden parantuminen sekä asiakaspalvelun parantuminen yhteneväisten kirjaamiskäytäntöjen myötä. Haasteina koettiin monimutkaistunut tiedon saatavuus, kirjaamisprosessin monimutkaisuudesta johtuva kuormittuminen työssä sekä vuorovaikutuksen häiriintyminen asiakastyössä reaaliaikaisesta kirjaamisesta johtuen. Sairaanhoitajat kokivat rakenteisen kirjaamisen perustaitonsa hyviksi, mutta kokivat tarvetta lisätukeen tietojärjestelmän käytön hallinnassa.

Kehittämisehdotuksia ovat käytäntölähtöisesti räätälöity ja kohdennettu lisäkoulutus, tietojärjestelmätukihenkilöiden osaamisen varmistaminen sekä asiakastyössä tapahtuvan reaaliaikaisen kirjaamisen valmiuksien lisääminen.

The purpose was to find out the nurses’ experiences of structured recording at the substance abuse outpatient clinic. Nurses’ experiences of structured recording have not been previously studied in the operating environment of a substance abuse outpatient clinic. The goal was to produce information that could be used in the future in the development of structured recording practices at the substance abuse outpatient clinic. The thesis was carried out as a qualitative study. The target group was nurses from four different substance abuse outpatient clinics of one organization in the capital region. The research material was collected through group interviews and the material was analyzed using content analysis.

The benefits of structured recording were perceived as streamlining work, improved availability of real-time information and improved customer service due to uniform documentation practises. Challenges were perceived to be the complicated access to information, the increase in workload due to the complexity of the documentation process and the disruption of interaction in customer work due to real-time documentation. The nurses felt that their basic skills in structured recording were good, but they felt the need for additional support in managing the use of the electronic information system.

Suggestions for development include customized and targeted additional training, ensuring the competence of information system support personnel, and increasing the capabilities of real-time documentation in customer work.