Potilaan toimintakyvyn ja aktiivisuuden kirjaamisen kehittäminen Apotti-järjestelmässä

Abstract

Apotti on vuonna 2012 syntynyt hanke, jonka tavoitteena on sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden kehittäminen ja toimintatapojen yhtenäistäminen kustannusten hallitsemiseksi. Helsingin sairaalat ottivat Apotti-potilastietojärjestelmän käyttöönsä huhtikuussa 2021. Käyttöönoton jälkeisten kuukausien jälkeen alkoi esiintyä havaintoja puutteellisesta kirjaamisesta. Toimintakyvyn ja aktiivisuuden kirjaaminen oli yksi näistä esille nousseista teemoista.

Opinnäytetyö toteutettiin toimintatutkimuksena Helsingin sairaaloissa. Opinnäytetyön tavoitteena oli yhtenäistää Helsingin sairaaloiden kirjaamiskäytäntöjä ja parantaa potilaan hoitoon osallistuvien henkilöiden ymmärrystä toimintakyvyn ja aktiivisuuden kirjaamisesta Apotissa. Kirjallinen aineisto koostui fysioterapeuttien kehittämistä potilastapauksista ja niihin kehitetyistä kirjaamisen toiminnoista. Opinnäytetyössä tarkasteltiin hoitajien kirjaamista Apotin päivittäisen hoidon seurantalomakkeelle. Tarkastellut toimintakyvyn tasot olivat valmistelujen jälkeen omatoiminen, selviytyy osittain itse, tarvitsee paljon apua ja täysin autettava. Haastattelussa selvitettiin toimintakyvyn tasojen ominaisuuksia, erilaisia Apotissa kirjaamiseen vaikuttavia tekijöitä sekä millainen ohje palvelee hoitohenkilökuntaa parhaiten. Viimeisenä palautetta kerättiin fysioterapeuteilta ja yhdeltä hoitajalta.

Opinnäytetyön tuloksien mukaan hoitajien kirjaamisessa esiintyvät otsikot ovat samantyylisiä keskenään. Apotin neljän eri toimintakyvyn väliset erot eivät ole yksiselitteisiä hoitajien välillä. Apotissa olevat rakenteiset vaihtoehdot nähtiin suppeina kirjaamisen kannalta. Kirjaamisen ohje eritteli päivittäisessä hoitotyössä keskeisiä käsitteitä, kuvaili toimintakyvyn tasojen eroja ja sisälsi hoitotyössä käytettäviä kirjaamisen otsikoita. Kirjaamisen ohjeen koettiin korostavan kirjaamisen merkitystä osana hoitajien päivittäistä työtä.

Opinnäytetyö selkeyttää toimintakyvyn tasojen eroavaisuutta hoitajille. Tuotos tuo esille hoitajien näkökulman keskeisestä kirjaamisesta toimintakyvyn ja aktiivisuuden näkökulmasta Apotissa. Jatkossa kirjaamisen ohjetta voisi testata uusilla Helsingin sairaaloiden hoitajilla osana perehdytystä.

Apotti patient information system was taken on use in Helsinki hospitals in April 2021. After a few months different professions pointed out the lack of documentation in different areas. One of the topics was poor documentation of patients functional ability and activity.

The aim was to standardize Helsinki hospitals’ documentation of patients’ functional ability and activity and improve the health care personnel’s understanding about different stages of function. The purpose was to sort out what is necessary to document and create a guide for documentation. In this action research, three physiotherapists and four nurses participated in the action research. The data were collected through interviews and written materials. At the end the guide was made, and it was assessed by both professional groups.

Based on the results the guide points out how necessary it is to understand different stages of functional ability. Nurses' documentation was like each other. The guide summarizes the most used documentation parts from the Apotti track sheet.