Kuntoutussuunnittelijan ja Kuntoutusohjaajan kirjaamisen yhtenäistäminen rakenteisella kirjaamisella Keski-Satakunnan Terveydenhuollon Kuntayhtymässsä

Abstract

Opinnäytetyön tavoitteena oli Keski-Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymän kuntoutussuunnittelijan ja kuntoutusohjaajantyöhön kuuluvan rakenteisen kirjaamisen yhtenäistäminen ja kehittäminen. Lisäksi selkeytettiin kuntoutusohjaajanimikkeistön avulla kirjaamista ja sen tulkintaa.

Opinnäytetyössä keskityttiin kolmeen eri teemaan, jotka olivat vastaanottokäynnin kirjaaminen, työryhmä kirjaaminen ja kotikäynti kirjaaminen. Valitut kirjaamiskohteet ovat työssämme eniten käytettäviä kirjaamiskohteita. Teemoja käsiteltiin tapaamiskerroilla ja näiden pohjalta tein kirjaamisohjeistukset. Ohjeistuksia pilotoitiin työyhteisössä tapaamisten välillä ja kokemukset kirjaamiskäytännöistä koottiin yhteen ja näiden pohjalta tehtiin lopulliset ohjeistukset. Tällä rakenteisella kirjaamisella tehdään Keski-Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymän kuntoutussuunnittelijan ja kuntoutusohjaajan työ näkyväksi sekä parannetaan asiakasprosessin laatua.

Kirjaamisohjeistuksilla päästiin hyviin tuloksiin. Kaikki kirjaajat olivat tyytyväisiä ohjeistuksiin ja koimme, että kirjaaminen on yhtenäistyi ja teksteihin kirjoitettiin olennaiset asiat. Otsikoinnit ja kuntoutusohjaajanimikkeistö ohjasivat kirjaamista ja teksteistä tuli lukija ystävällisimpiä. Jatkossa niistä on helpompaa löytää kaikki tarvittavat tiedot.

UNIFYING THE REHABILITATION PLANNER’S AND COUNSELLOR’S RECORDINGS BY USING STRUCTURED RECORDINGS

The purpose of this thesis was to develop structured recording in the municipalities of Central Satakunta. The aim was to unify the rehabilitation planner’s and counsellor’s recordings. In addition, the terms related to rehabilitation counselling were used to clarify recordings and their interpretation.

The thesis focuses on three themes in recordings. They are appointment recordings, team recordings and home visit recordings. These themes are most often used in recordings in the field of rehabilitation counselling. The material for the thesis was collected in these situations. The discussions were used as a basis to create instructions on the recordings. The instructions were piloted in the health care setting between the meetings and the experiences of recording practices were collected. The final instructions were drawn up on the basis of the piloting results. Structured recording makes the rehabilitation planner’s and counsellor’s work visible and improves the client process.

The recording instructions were considered successful and all the recorders were satisfied with them. Recording procedures became more unified and the texts included essential information. The job titles and headings guided recordings and the texts became user-friendlier. In the future, it will be easier to find all relevant information from the recordings.