Boeing 737 MAX LOC-I-lento-onnettomuudet

Abstract

Tämä opinnäytetyö käsittelee lokakuussa 2018 ja maaliskuussa 2019 tapahtuneita Boeing 737 MAX 8 -lentokoneiden LOC-I-lento-onnettomuuksia. Nämä kaksi onnettomuutta vaativat yhteensä 346 kuolonuhria ja johtivat lähes kaksi vuotta kestäneeseen globaaliin 737 MAX:n lentokieltoon. Opinnäytetyö on kirjoitushetkellä todennäköisesti ainoa Suomessa julkaistu tutkimus, jossa tarkastellaan kyseisiä onnettomuuksia. Opinnäytetyö toteutettiin kvalitatiivisena tutkimuksena, jossa tutkimusmenetelmänä on narratiivinen kuvaileva kirjallisuuskatsaus ja tutkimustapana ekstensiivinen tapaustutkimus. Opinnäytetyön teoreettisena viitekehyksenä toimii ilmailun onnettomuustutkinnassa yleisesti käytetty James T. Reasonin teoria latenteista inhimillisistä virheistä kompleksisissa järjestelmissä. Teoria tunnetaan yleisemmin Reasonin reikäjuustomallina. Opinnäytetyö pyrkii selvittämään, tukevatko Boeing 737 MAX:n LOC-I-onnettomuudet Reasonin reikäjuustomallia onnettomuuksien synnystä ja millä toimenpiteillä lentäjät voivat varmistaa lennon turvallisen jatkumisen, kun MCAS aktivoituu ei-toivotusti.

Molempien tapausten onnettomuustutkinnat osoittivat, että onnettomuudet syntyivät latenttien ja aktiivisten virheiden yhteisvaikutuksesta. Suurin osa onnettomuustutkintaviranomaisten esiin nostamista juurisyistä olivat keskeisin osin lähestulkoon identtisiä molemmissa onnettomuuksissa. Opinnäytetyön havaintojen perusteella tutkimuksessa käsiteltävät onnettomuudet tukevat Reasonin reikäjuustomallia. Tutkimuksessa tunnistettiin neljä erilaista vaihtoehtoista toimintatapaa, joilla lentäjät voivat varmistaa lennon turvallisen jatkumisen kohdatessaan ei-toivotun MCAS:n aktivoitumisen. Mahdollisesti suurin yksittäinen juurisyy onnettomuuksien syntymiselle oli kuitenkin Boeingin päättämä ja FAA:n hyväksymä linjaus jättää kaikki tieto MCAS:sta kokonaan pois lentäjien eroavaisuuskoulutuksesta ja käsikirjoista.

Opinnäytetyössä tunnistettuja jatkotutkimusaiheita ovat esimerkiksi, miten MAX-varianttien alkuperäinen tyyppihyväksyntäprosessi eteni ja kuinka paljon valvontavastuutaan FAA delegoi Boeingille, minkälainen oli uusi tyyppihyväksyntäprosessi globaalin lentokiellon jälkeen ja miten käytännöt erosivat eri ilmailuviranomaisten menettelyssä sekä miten MCAS:n järjestelmäarkkitehtuuri olisi pitänyt suunnitella ja ohjelmoida, jotta onnettomuuksia ei olisi syntynyt.

This bachelor’s thesis deals with the Loss of Control In-flight (LOC-I) accidents of Boeing 737 MAX 8 aircraft that occurred in October 2018 and March 2019. These two accidents resulted in a total of 346 fatalities and led to a nearly two-year-long global grounding of the 737 MAX. At the time of writing, this thesis is likely the only published study in Finland examining these accidents. The thesis was conducted as a qualitative study, utilizing a narrative descriptive literature review as the research method and an extensive case study as the research approach. The theoretical framework of the thesis is based on James T. Reason's theory on the contribution of latent human failures to the breakdown of complex systems, commonly known as Reason's Swiss cheese model of accident causation. The thesis aims to determine whether the Boeing 737 MAX LOC-I accidents support Reason's Swiss cheese model of accident causation and what possible actions pilots can take in the event of uncommanded MCAS activation to ensure the safe continuation of flight.

The accident investigations showed that both accidents occurred as a result of multiple latent and active failures. Most of the root causes highlighted by accident investigation authorities were largely identical in both cases. Based on the observations of the thesis, the accidents discussed in the study support Reason's Swiss cheese model of accident causation. Four different possible courses of action were identified in the thesis, through which pilots can ensure the safe continuation of flight when facing uncommanded MCAS activation. However, the potentially largest single root cause for the accidents was Boeing's decision, approved by the FAA, to entirely omit all information concerning MCAS from pilot differences training and relevant flight manuals.

Some of the further research topics identified in the thesis include investigating how the original type certification process of the MAX variants progressed and the extent to which the FAA delegated its oversight responsibility to Boeing, examining the new type certification process after the global grounding and how practices differed among various aviation authorities, and exploring how the system architecture of MCAS should have been designed and programmed to prevent the accidents discussed in this study.