Hoitotyön kirjaamisen auditointi : Auditointityökalun kehittäminen yhteispäivystyksen kirjaamisen arviointiin

Abstract

Opinnäytetyön tarkoituksena oli kehittää päivystyksen toimintaympäristön kirjaamisen auditointityökalu, minkä avulla voidaan arvioida kirjaamisen laatua ja kehittämisen tarpeita yhteispäivystyksessä. Aihe on syntynyt HUS Tiedonhallinnan asiantuntijaryhmän tavoitteiden pohjalta. Opinnäytetyön toimeksiantaja oli HUS Akuutti. Auditointityökalu suunniteltiin integroivan kirjallisuuskatsauksen avulla.

Tiedonhaku toteutettiin systemaattisesti seuraavilla tietokannoilla: Medic, PubMed ja Cinahl. Tutkimuskysymyksiä oli kaksi: Mihin asioihin tulisi kiinnittää huomiota hoitotyön kirjaamisen auditoinnissa päivystyksen ympäristössä? Millaisia auditointikriteereitä tai mittareita on kehitetty päivystyksen kirjaamisen arviointiin? Tämän lisäksi aineistoa etsittiin manuaalisesti. Manuaalinen haku suoritettiin muista julkaisuista, kuten lait ja HUSin omat kirjaamisen liittyvät ohjeet. Löydettyjen tutkimusten laadun arvioinnin jälkeen analysoitavaksi jäi seitsemän artikkelia. Artikkelit analysoitiin induktiivisella sisällönanalyysillä. Kirjallisuuskatsauksen tuloksena saatiin vastauksia tutkimuskysymyksiin minkä avulla auditointilomakkeen kriteereitä suunniteltiin.

Kirjallisuuskatsauksen perusteella voidaan todeta, että päivystyksen kirjaamista ei ole kokonaisuudessaan systemaattisesti arvioitu ollenkaan eikä sopivaa valmista auditointilomaketta ole. Päivystyksen kirjaamisen arvioinnissa tulisi kiinnittää huomiota, kirjaamisen laatuun ja tarkkuuteen, toimenpiteiden vaikutusten arviointiin, oleellisten asioiden dokumentointiin sekä valmiiden arviointityökalujen hyödyntämiseen. Auditointityökalun kehittämisessä tulisi kiinnittää huomiota mittarin johdonmukaisuuteen, tarkoituksenmukaisuuteen ja luotettavuuteen. Lopullisena tuloksena valmistui alustava päivystyksen auditointilomake, word-tiedostona. Auditointityökalun validiteetin ja reliabiliteetin varmistus, sekä lopullinen sähköiseen muotoon muokkaaminen jää toimeksiantajalle.

Hoitotyön kirjaamisen auditointien avulla saadaan tietää hoitotyön kirjaamisen laatu ja taso sekä kirjaamisen kehittämiskohteet. Tarkkaa ja laadukasta tietoa voidaan käyttää monin eri tavoin, esimerkiksi potilashoidon laadun parantamiseen, tutkimus- ja kehittämistoimintaan sekä tiedolla johtamiseen.