Kohti turvallisempaa lääkehoitoa: lääkitysturvallisuuden kehittäminen terveyskeskussairaalassa

Abstract

Lääkehoito on merkittävä osa potilaan hoitoa ja yksi yleisempiä terveydenhuollossa tehtäviä toimenpiteitä. Lääkityspoikkeamat ovat suurin vältettävissä oleva potilasturvallisuuden vaarantava tekijä niin Suomessa, kuin maailmanlaajuisesti. Sen on arvioitu aiheuttavan 42 miljardin dollarin vuosittaiset kustannukset. Lääkevirhe poikkeamat voivat aiheuttaa potilaalle vakavia, jopa kuolemaan johtavia haittoja. Lisäksi haittoja voi syntyä poikkeamassa osallisena olleelle ammattihenkilölle sekä organisaatiolle. Lääkitysturvallisuuden kehittäminen on ollut kehittämisen kohteena Suomessa ja maailmalla. Lääkitysturvallisuuden varmistaminen ja sen edistäminen on sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuuta ja osa julkista palvelulupausta. Opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää lääkityspoikkeamiin johtaneita riskitekijöitä ja kehittää keinoja niiden minimoimiseksi. Tavoitteena oli luoda keinoja, jolla yksikkö voi parantaa lääkitysturvallisuutta ja vähentää lääkitysvirheiden aiheuttamia haittoja potilaalle, työntekijöille sekä organisaatiolle. Opinnäytetyö toteutettiin tutkimuksellisena kehittämistyönä. Työn tutkimuksellinen osuus toteutettiin laadullisena tutkimuksena deduktiivisella otteella. Aineistona toimi osaston lääkityspoikkeamailmoitukset ajalta 1.10.2022-30.3.2023. Lääkityspoikkeamat ovat henkilökunnan täyttämiä raportteja lääkityspoikkeamista, joihin sisältyvät läheltä piti -tilanteet sekä potilaalle asti menneet lääkevirheet. Analyysin tuloksena esiin nousi työnhallintaan, tiedonkulkuun ja potilastietojärjestelmään liittyviä riskitekijöitä. Merkittävimmät tekijät liittyivät puutteelliseen kommunikaatioon sekä potilastietojärjestelmään liittyviin ongelmiin. Lääkevirheitä saataisiin vähennettyä työrauhan parantamisella, yhteisten toimintatapojen luomisella ja noudattamisella, kommunikoinnin tehostamisella, työkuorman hallitsemisella sekä potilastietojärjestelmän kehittämisellä.