Minimikirjaamisen kriteerit Taysin kirurgisilla vuodeosastoilla -opas perehdytyksen tueksi : syövän hoidon, kirurgian ja vatsasairauksien toimialue

Abstract

Opinnäytetyön aiheena oli minimikirjaamisen kriteerit Taysin kirurgisille vuodeosastoille syövän hoidon, kirurgian ja vatsasairauksien toimialueelle. Työn tarkoituksena oli perehtyä rakenteiseen kirjaamiseen ja miten sitä voidaan kehittää. Työn tavoitteena oli laatia opas perehdytystarkoitukseen kirurgiselle vuodeosastolle minimikirjaamisen kriteereistä. Opas tehtiin PowerPoint-muotoon. Työ toteutettiin toiminnallisena opinnäytetyönä ja aihe valikoitui tilaajan toiveesta. Tilaaja toivoi selkeää opasta perehdytystarkoitukseen. Työ toteutettiin etsimällä tutkimuksia eri tietokannoista erilaisilla hakusanoilla suomeksi ja englanniksi. Tutkimukset rajattiin vuosiluvun mukaisesti niin, että tutkimukset olivat alle 10 vuotta vanhoja. Tietoperustana työssä oli rakenteinen kirjaaminen ja sen kehittäminen. Rakenteinen kirjaaminen tarkoittaa kirjaamista yhteisen mallin mukaisesti. Rakenteisessa kirjaamisessa on käytössä erilaisia luokituksia ja komponentteja. Tärkeää kirurgisella vuodeosastolla on kirjata potilaan hoidon syy. Lisäksi tärkeää on kirjata potilaan riskitiedot ja riskimittarien tulokset sekä lääkitys ja lääkeaineallergiat. Hoitotaulukkoon merkitään potilaasta mitattuja arvoja. Aiempien tutkimusten perusteella pystyttiin toteamaan, että kirjaamiseen kaivattiin selkeitä ohjeita. Useasti kirjaamisen käyttöjärjestelmät vaihtelivat. Niitä tulisi yhtenäistää, jotta tiedonkulku eri hoitoyksiköiden välillä helpottuisi. Vapaalle tekstille olisi tärkeää jättää tilaa, jotta siihen voidaan kirjoittaa potilaan tilasta. Tärkeää on osata luokitella teksti komponentteihin oikein. Yleisellä tasolla kirjaaminen on hoitajilla hyvin hallinnassa. Hoitajat tietävät, mihin kirjata mitäkin, mutta välillä koetaan tarvittavan apua, mihin sijoitetaan mikäkin teksti. Hoitajilla on vastuu ottaa selvää kirjaamisen käytänteistä ja olla ajan tasalla tiedoista, jotka liittyvät kirjaamiseen. Heidän tulisi käydä kirjaamiskoulutuksissa ja päivittää tietämystään kirjaamisesta. Hoitajien näkökulmasta kirjaamisjärjestelmien tulisi olla samanlaisia eri yksiköiden välillä, jotta järjestelmän käyttö olisi tuttua ja kirjaaminen olisi helppoa. Työn kehittämisen näkökulmasta olisi hyvä, että muillekin osastoille laadittaisiin minimikirjaamisen kriteerit. Se selkeyttäisi ja yhtenäistäisi myös muilla osastoilla kirjaamista. Potilasesimerkiksi oppaaseen olisi voinut ottaa jonkun muun esimerkin kuin avannepotilaan, jonka kautta kirjaamista olisi voinut käydä eri tavalla läpi. Tiukan aikataulun vuoksi työtä ei ehditty kokeilemaan käytännössä, mutta siitä olisi voinut olla hyötyä. Työtä olisi voinut työstää paremmaksi saadun palautteen perusteella. Työelämäohjaajalta ja opettajalta saatiin kuitenkin palautetta työn kehittämisen näkökulmasta.

The subject of the thesis was the criteria for minimum data registration in the surgical wards of Tays in the area of cancer treatment, surgery and stomach diseases. The purpose of the work was to learn about structured recording and examine how it can be developed. The aim of the thesis was to create a guide for the purpose of induction to the surgical ward on the criterion of minimum enrolment. The guide was made in the PowerPoint format. The work was implemented as a functional thesis and the topic was selected based on the request of the client. The client wished for a clear guide to the purpose of orientation. The work was done by searching different databases with different keywords. The search results were narrowed down according to the year so that the studies were less than 10 years old. The knowledge base in the work was structured recording and its development. Structured recording means recording according to a common model. Different classifications and components are used in structured recording. A few different research articles related to structured bookkeeping were also used as a knowledge base for the work, as well as the laws concerning bookkeeping.

Surgical wards must record the cause of the patient's treatment. In addition, it is important to record the patient's risk data and the results of the risk measures, as well as medication and drug allergies. In the treatment table, the measured values of the patient are recorded. Based on previous studies, it was possible to establish that clear instructions were needed for recording. Often the operating systems for logging varied. They should be harmonised to facilitate the flow of information between different treatment units. It would be important to leave room for free text to write about the patient's condition. It is important to be able to classify text into components correctly. In general, recording is well controlled by caregivers. Nurses know where to record what, but sometimes they feel they need help, where to place each text. Nurses have a responsibility to learn about record keeping practices and to be up to date with information related to record keeping. They should undergo record-keeping training and update their knowledge of record-keeping. From the nurses' point of view, the recording systems should be similar between different units to make the use of the system familiar and easy to record. From the point of view of the development of work, it would be good if criteria for minimum filing were created for other departments as well. It would also clarify and unify the recording in other departments. For example, someone other than the ostomy patient could have been included in the guide, through which recording could have been done in a different way. Due to the tight schedule, the work could not be tried in practice, but it could have been useful. The work could have been futher developed based on better feedback received. However, feedback was received from the working life instructor and teacher from the point of view of developing the work.