Hoitotyön kirjaaminen HUS Syöpäkeskuksen lääkehoitoyksikössä: kehittämissuunnitelma

Abstract

Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli laatia kehittämissuunnitelma uudesta hoitotyön kirjaamisen mallista HUS Syöpäkeskuksen lääkehoitoyksikköön. Yksikössä toteutetaan vaativaa syövän lääkehoitoa. Lääkehoidon toteutus, potilaan voinnin seuranta ja näiden dokumentointi ovat tärkeä osa potilashoitoa. Kirjaamista haluttiin kehittää, sillä kirjaamisen laatu on todettu vaihtelevaksi, eivätkä kirjaamisvaatimukset toteudu. Hoidon jatkuvuuden ja sujuvan tiedonkulun kannalta laadukas kirjaaminen on tärkeää. Uuden kirjaamismallin tavoitteena on yhtenäistää kirjaamista ja parantaa kirjaamisvaatimusten täyttymistä, jotta kirjaamisen laatu parantuu. Lisäksi mallin tavoitteena on lisätä rakenteisen kirjaamiseen osuutta.

Opinnäytetyö toteutettiin konstruktiivisena tutkimuksena. Teoreettisen viitekehyksen muodostamista varten tehtiin kirjallisuuskatsaus hoitotyön kirjaamiseen liittyen. Lääkehoitoyksikön kirjaamisen nykytilaa selvitettiin havainnoimalla yksikön hoitajien kirjaamista. Havainnointia täydennettiin haastattelemalla havainnoitavia hoitajia, jotta saatiin tietoa myös kirjaamisen kokemuksista. Aineisto käsiteltiin teemoittelemalla ja kvantifioimalla. Havainnointi osoitti, että kirjaaminen on kohtalaisen yhtenäistä ja hoitajat ovat kirjaamiseen suhteellisen tyytyväisiä. Tiedonkulkuun ja lääkkeenantotietojen kirjaamiseen liittyy kuitenkin haasteita, eikä kirjaamisvaatimuksia aina noudateta.

Uuden kirjaamismallin suunnittelussa hyödynnettiin aivoriihityöpajaa, johon kutsuttiin lääkehoitoyksikön hoitajia. Työpajassa osallistujat ideoivat ratkaisuja kirjaamisen ja tiedonkulun ongelmiin sekä arvioivat erilaisia rakenteisen kirjaamisen malleja. Uusi kirjaamismalli luotiin huomioiden eri näkökulmat, kuten työn tavoitteet, kirjaamisessa ja tiedonkulussa todetut ongelmat sekä aivoriihityöpajasta nousseet ideat.

Opinnäytetyön tuotoksena syntyi kehittämissuunnitelma uudesta kirjaamismallista. Se sisältää rakenteiset osiot potilaan voinnin ja hoidon toteutuksen kirjaamiseen. Lisäksi siihen kuuluu lääkehoitoyksikössä käytettävän kirjaamisnäkymän päivittämisen työnkulkua vastaavaksi sekä uusien hoitotyön päivittäis-merkinnöissä käytettävien merkintäpohjien luomisen. Kehittämissuunnitelma arvioitiin lääkehoitoyksikön kirjaamistyöryhmässä ja sen todettiin lisäävän vaatimusten mukaista kirjaamista, rakenteisuutta sekä yhdenmukaista kirjaamista.