Lääkityspoikkeamien raportointi lääkehoidon turvallisuutta edistäen

Abstract

Opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää erään eteläsuomalaisen sairaalan lääkehoitoon liittyviä lääkityspoikkeamia HaiPro- ilmoitusten pohjalta ja analysoida niitä. Ilmoitusten pohjalta selvitettiin yleisimmät virheet ja tilan-teet, joita lääkehoidossa on sattunut tai olisi voinut sattua. Työn tavoittee-na oli, että saatua tietoa voidaan käyttää lääkehoidon turvallisuuden kehit-tämiseen.

Opinnäytetyö toteutettiin määrällisellä eli kvantitatiivisella tutkimusotteel-la. HaiPro ilmoitusten koosteraportti saatiin toimeksiantajalta. Tietoa työ-hön haettiin eri tietokannoista elektronisesti, kuin myös manuaalisesti. Työhön teoriatiedoksi ja tulosten analysoinnin tueksi valittiin aihetta käsit-televiä tutkimuksia. Aineisto analysoitiin asettamalla tulokset taulukkoon aineistolähtöisesti lajiteltuina. Näin ne pystyttiin havainnollistamaan selke-ästi.

Opinnäytetyön tuloksista esille tulee, että yleisimmät syyt lääkitys-poikkeamiin olivat jako-, kirjaamis- ja antovirhe. Tapahtumapaikka oli ylei-simmin lääkkeidenjakohuone. Virheiden syyksi oli mainittu yleisimmin kommunikointi ja tiedonkulku sekä toimintatavat. Suurimpaan osaan ilmoi-tuksista, joihin riskiluokka oli valittu, se oli merkityksetön riski. Lääkitys-poikkeamista ei potilaalle enimmäkseen aiheutunut haittaa. Potilastiedon hallinta ja suullinen tiedonkulku olivat myös osassa lääkityspoikkeamata-pahtumista syinä. Lääkityspoikkeamat aiheuttavat organisaatiolle yleisim-min vain vähäistä lisätyötä tai hoitotoimia ja tilanteen hallinnaksi riittää poikkeaman korjaava hoitotoimenpide.

The purpose of the thesis was to find out medication related deviations based on HaiPro reports from a hospital in southern Finland and to analyze these results. Based on these results the most common mistakes and situa-tions that have happened or could have happened in medication were looked into. The aim of the work was to get the received information capi-talized on developing security in medication.

The thesis was carried out with quantitative method. The HaiPro reports were received from the ordering party. Information for the work was ob-tained from different databases electronically as well as manually. Other research from this topic was selected to get theoretical knowledge and support for the analyses. The data was analyzed by putting the results into a table according to the data received from the material. This way they could be presented clearly.

The results of the thesis show that the most common reason for medication deviations were mistakes in putting on records and dividing and adminis-tering drugs. The medication room was the location in most cases. Reasons for the mistakes were usually the lack of communication and the flow of information as well as the course of action. For most cases that a risk class was given, it was an insignificant risk. For the most part medication devia-tions did not cause detriments for patients. The management of patient particulars and the verbal flow of information were also reasons in some cases of medication deviation. Medication deviations cause usually just a little additional work or act of treatments and to control the situation it is enough to do a corrective treatment.