Vaaratapahtumailmoituksien taustalla olevat tekijät terveydenhuollossa : kirjallisuuskatsaus

Abstract

Opinnäytetyön tarkoituksena oli kuvata vaaratapahtumailmoituksien taustatekijöitä terveydenhuollossa kirjallisuuskatsauksen avulla. Tavoitteena oli tehdä näkyväksi vaaratapahtumailmoituksien taustatekijöitä, jotta ne ovat helpommin huomioitavissa terveydenhuollon käytännön työssä.

Aineiston keruuseen käytettiin Medic-, Cinahl Complete - ja PubMed-tietokantoja. Lopullinen aineisto muodostui seitsemästä tutkimuksesta. Aineisto analysoitiin sisällönanalyysilla, josta muodostui seitsemän yläluokkaa. Yläluokiksi muodostuivat lääkehoitoprosessiin liittyvät riskit, työn organisointi, osaamisen puute, inhimilliset tekijät, pelosta ja turvallisuudesta johtuvat syyt, yhteistyöhön ja tiedonkulkuun liittyvät tekijät sekä potilaasta johtuvat tekijät.

Tuloksista ilmeni, että lääkitysturvallisuusriskejä oli lääkkeen ominaisuuksissa sekä lääkitysturvallisuuden hallinnassa. Henkilöstöresurssit, järjestelmä ja toimintatavat vaikuttivat vaaratapahtumailmoituksien taustalla. Hoitohenkilökunnan lääkehoidon osaaminen ja kieliongelmat aiheuttivat vaaratapahtumia. Tutkimukset osoittivat hoitohenkilökunnan huolimattomuuden ja väsymyksen vaikuttavan vaaratapahtumiin. Hoitohenkilökunnan psykologinen turvallisuus sekä pelko virheiden käsittelystä vaikuttivat vaaratapahtumailmoituksien taustalla. Raportoinnissa ja tiedonkulussa havaittiin myös lääkitysturvallisuusriskejä. Potilaasta johtuvat tekijät liittyivät potilaan hoitokielteisyyteen.

Johtopäätöksinä voidaan todeta, että vaaratapahtumailmoituksien taustalla oli monia erinäisiä potilasturvallisuuteen vaikuttavia tekijöitä. Vaaratapahtumiin voidaan vaikuttaa merkittävästi toimintatavoilla ja huolellisuudella. Työyhteisössä keskustellessa vaaratapahtumista ja vaaratapahtumailmoituksista, tulisi vallita syyttelemätön ilmapiiri. Kehittämisehdotuksena esitetään, että organisaatiossa tulisi olla selkeät yhtenäiset toimintatavat ja mahdollisuus osaamisen kehittämiseen, jotta voidaan ennaltaehkäistä vaaratapahtumien syntyä.

The thesis aimed to describe the backround of incident reports in healthcare through a literature review, highlighting the underflying factors of adverse events.

Data was collected from the Medic, Cinahl Complete and PubMed databases, resulting in seven studies. Content analysis identified seven subcategories: risks related to medication management, work organisation, lack of competence, human factors, fear and safety, collaboration and communication, and patient related factors.

The results showed that medication safety risks were linked to medication characteristics and safety management. Staff resources, systems, and work practices contributed to incident reports. Language barriers and limited knowledge of medication management caused incidents, with further contribution by carelessness and fatigue. The psychological safety of healthcare staff and the fear of handling mistakes influenced the background of adverse event reports. Medication safety risks were also identified in reporting and communication. Patient related factors were linked to patient attitudes.

In conclusion, incident reports were influenced by various factors affecting patient safety. Incidents can be impacted by practices and care. A non-blaming atmosphere should prevail when discussing incidents. Organisations should have clear procedures and training to prevent incidents.