Läkemedelsfel på sjukhus - bidragande faktorer : en litteraturstudie

Abstract

Lärdomsprovet är en del av Arcadas projekt Säkerhet och livslångt lärande. Medicineringsfel är ett av de vanligaste vårdfel som görs inom hälso- och sjukvården. Syftet med arbetet var att ta reda på varför medicineringsfel sker. Frågeställningen lyder “Vilka olika faktorer kan leda till fel inom läkemedelsvården på sjukhus?” Med medicineringsfel i detta lärdomsprov syftas det på fel som kan ske i olika skeden av läkemedelsvården, det vill säga; förberedelse, utdelning, förvaring, administrering, dokumentering och ordinationer av läkemedel. Den teoretiska referensramen för arbetet är patientsäkerhet, eftersom medicineringsfel påverkar patientsäkerheten negativt. Metoden för arbetet är en litteraturöversikt med induktivt inslag och dataanalysen är baserat på en kvalitativ innehållsanalys. Vetenskapliga artiklar för resultatet har uppsökts från Pubmed, Academic Search Complete (EBSCO) och CINAHL Complete (EBSCO). Sammanlagt 13 vetenskapliga artiklar valdes till resultatdelen av arbetet. Flera av artiklarna nämde samma orsaker till medicineringsfel, vilket stöder vårt resultat. Orsaker till varför medicineringsfel sker delades upp i följande kategorier; person-, miljö-, kommunikations- och läkemedelsrelaterade faktorer. De vanligaste orsakerna i diverse kategorier var; brist på kunskap och erfarenhet, bristfällig kommunikation mellan kollegor, bristfällig dubbel granskning av läkemedel, personalbrist, för stor arbetsbörda, dålig arbetsmiljö, läkemedel som har likande namn och förpackningar samt läkemedel som varit fel märkta eller på fel plats i hyllan. På grund av dessa orsaker borde organisationer fokusera på att vårdpersonalen förses med tillräcklig skolning, att check-listor och säkerhetsprotokoll följs och upprätthålls samt främja kulturen kring rapportering av medicineringsfel.

Tämä opinnäytetyö on osa Yrkeshögskolan Arcadan projektia Turvallisuus ja elinikäinen oppiminen. Lääkevirhe on yksi tavallisimmin tapahtuvista hoitovirheistä terveyden- ja sairaanhoidossa. Opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää, miksi lääkevirheitä tapahtuu. Tutkimuskysymyksemme on “Mitkä tekijät voivat johtaa lääkehoidon virheisiin sairaaloissa?” Tässä opinnäytetyössä lääkevirheellä tarkoitetaan virhettä, joka voi tapahtua lääkehoidon eri vaiheiden aikana. Nämä vaiheet ovat lääkkeen käyttökuntoon saattaminen, jakaminen, säilyttäminen, antaminen, dokumentointi sekä määrääminen. Opinnäytetyön teoreettinen viitekehys on potilasturvallisuus, sillä lääkevirheillä on negatiivinen vaikutus potilasturvallisuuteen. Metodina on käytetty kuvailevaa kirjallisuuskatsausta ja data-analyysi perustuu kvalitatiiviseen sisältöanalyysiin. Tieteellisiä julkaisuja tuloksia varten on etsitty tieteellisistä tietokannoista kuten PubMed, Academic Search Complete (EBSCO) ja CINAHL Complete (EBSCO). Yhteensä 13 tieteellistä julkaisua valittiin tämän opinnäytetyön tuloksia varten. Useat julkaisut mainitsivat samoja syitä lääkevirheisiin, mikä tukee tuloksiamme. Syitä lääkevirheiden tapahtumiseen jaettiin seuraaviin kategorioihin; henkilöön-, ympäristöön-, kommunikaatioon-, ja lääkkeeseen liittyvät tekijät. Tavallisimmat syyt erinäisissä kategorioissa olivat; tiedon ja kokemuksen puute, kollegoiden välinen puutteellinen kommunikaatio, puutteellinen lääkkeiden tuplatarkastus, henkilöstövaje, liian suuri työtaakka, huono työympäristö, samankaltaiset nimet ja pakkaukset lääkkeissä sekä väärin merkatut ja väärällä hyllypaikalla olevat lääkkeet. Näiden syiden takia organisaatioiden tulisi keskittyä siihen, että työntekijät saavat riittävää koulutusta, että tarkastuslistoja ja turvallisuusprotokollia seurataan ja ylläpidetään sekä että lääkehoidon vaaratapahtumien raportointia kannustettaisiin.

This thesis is a part of Arcada’s project Safety and lifelong learning. Medication errors are one of the most common adverse events in healthcare. The aim of this thesis was to find out why medication errors occur. The question leads “Which factors could lead to medication errors in hospitals?” With medication errors in this thesis, we refer to preparation, distribution, storage, administration, documentation, and prescriptions of medications. The theoretical framework for this thesis is patient safety, since medication errors affect patient safety negatively. The method used is a literature review with an inductive approach, and the data analysis is based on qualitative content analysis. Scientific articles have been extracted from scientific databases such as PubMed, Academic Search Complete (EBSCO) and CINAHL Complete (EBSCO). In total, 13 scientific articles were chosen as part of the results, and numerous of them mention the same reasons behind medication errors, which supports our thesis. The results to why medication errors happen were divided into the following categories: person-, environmental-, communication- and medication related factors. The most common causes in the various categories were lack of staff, knowledge, experience, communication between colleagues and double-checking of medications, as well as too much workload, unpleasant work environment, medications with similar names and packages and medications that were wrongly marked or in the wrong spot on the shelf. Because of these reasons, organizations should focus on seeing that the staff receive adequate training, that checklists and safety protocols are followed and maintained and that the culture around reporting medication errors is supported.